經支氣管鏡支氣管肺泡灌洗在外科術后肺部感染病原學診斷中的應用

李丹丹,李長鋒,楊 蕾,張寶剛,王 海,金景鵬,張 瑩,張 斌

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院,吉林長春130033)

肺部感染是外科手術后常見的并發(fā)癥,嚴重者可出現呼吸窘迫綜合征,增加患者病死率,嚴重影響預后。正確、快速診斷導致肺部感染的病因和采取針對性地治療措施對改善患者的預后具有重要意義[1]。我科2006年1月-2009年12月對96例外科術后并發(fā)肺部感染患者行BAL,灌洗液行病原學檢查及藥敏培養(yǎng),協助臨床診斷及治療,取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 資料

本組患者96例,男62例,女34例;年齡16-85歲,平均年齡51歲;其中顱腦術后58例患者,胸部術后23例,骨外傷術后13例,腹部術后2例。72例行氣管切開,其中15例呼吸機輔助通氣。臥床2天-3個月不等,均于術后48 h以上發(fā)病,出現不同程度的咳嗽、咳痰、呼吸困難,體溫升高,肺部局部呼吸音減弱及音,床頭X線胸片示炎性病灶。

1.2 方法

應用Olympus BF-P10便攜式纖維支氣管鏡行床旁急診檢查。支氣管鏡及配套器械均嚴格消毒。患者術前禁食水4小時,行心電監(jiān)測并給予吸氧。痰液粘稠者事先給予霧化吸入稀釋痰液。常規(guī)2%利多卡因局部麻醉2-3次,昏迷者可不麻醉。氣管切開者可向氣管套管內直接滴入2 ml,操作過程中視麻醉效果可通過支氣管鏡活檢孔道伸入給藥管適當追加利多卡因用量。根據患者情況不同,可經鼻、口或氣管切開套管插入纖支鏡,觀察各葉、段開口、粘膜及分泌物情況。根據支氣管鏡所見及X線胸片提示選擇病變部位,通過給藥管注入生理鹽水20-60 ml,抽取灌洗液于無菌盒中,送檢細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。對于分泌物較粘稠的可給予溫生理鹽水加α-糜蛋白酶及地塞米松沖洗。盡量避免盲目和無效吸引,以防肺內氧分壓進一步下降。

2 結果

104例次BAL檢查過程中,患者SaO2均有不同程度下降,心率均加快,經吸氧及暫停操作得以改善,患者均能耐受檢查,未發(fā)生明顯并發(fā)癥。

96例患者肺泡灌洗液培養(yǎng)91例(83.9%)檢出病原微生物,5例(16.1%)培養(yǎng)陰性或標本污染,對無陽性結果的5例患者再次培養(yǎng)均檢出病原微生物。根據藥敏試驗結果應用敏感抗生素治療后5-14天,患者咳嗽減輕、痰量明顯減少,體溫恢復正常,音減少或消失,X線胸片示炎癥吸收。其中8例患者肺部感染癥狀短期內改善后又繼續(xù)加重,再次行BAL,肺泡灌洗液送檢培養(yǎng)及藥敏,更換抗生素治療后病情得以控制。最終96例患者中87例治愈,9例不同程度好轉。

104例次灌洗液培養(yǎng)中細菌檢出95例次(91.3%),真菌3例次(2.9%),細菌與真菌混合感染者6例次(5.8%)。共分離出致病菌187株。其中G+菌52株(27.8%),G-菌126株(67.4%),真菌9株(4.8%)。具體培養(yǎng)結果見表1。其中單一致病菌感染45例次(43.3%),2種及以上致病菌合并感染59例次(56.7%)。

表1 104例次培養(yǎng)187株病原菌種類及構成比

3 討論

外科術后患者由于疼痛不敢咳嗽、長期臥床以及極度衰弱無力排痰等原因致使肺內分泌物滯留,極易誘發(fā)肺部感染。另外,胃內容物的反流、氣管切開吸痰等侵入性操作、機械通氣也可增加肺部感染的機會。Graven[2]認為口咽部、胃腸道定植菌的交叉感染,侵襲性操作,不合理使用抗生素可明顯增加院內感染。

肺部感染患者多數血氧飽和度較低,而支氣管鏡檢查,特別是 BAL可能導致血氧水平進一步降低,繼而發(fā)生呼吸衰竭或心律失常等各種意外[3]。通常將 PaO2＜60 mmHg列為 BAL的禁忌癥之一[3-5]。操作過程中SaO2＜80%或心率＞140次/min及患者不能耐受,則需退出氣管鏡暫停操作,同時加大吸氧,機械通氣給予吸純氧。待SaO2≥90%、心率回落及患者平靜后重新操作[6]。檢查過程中SaO2下降可通過提高檢查熟練程度,縮短檢查時間,加強供氧和配合應用無創(chuàng)通氣技術等手段來克服[7]。

有研究證實[8],在起始治療時選擇抗菌素不當,可以增加感染患者的死亡率。因此合理選擇抗生素就是治療肺部感染的關鍵所在。目前,嚴格控制預防性應用抗生素已得到大家的共識。抗生素選擇的依據就是細菌培養(yǎng)和藥敏實驗。常規(guī)的痰培養(yǎng)由于干擾菌群較多,特異性較差,影響病原學診斷結果,往往不能達到理想效果。而支氣管鏡可直視支氣管腔內情況,能達到3-4級支氣管,通過灌洗能直接針對感興趣區(qū)域吸取深部分泌物送檢,可避免常規(guī)吸痰的盲目性及雜菌污染。有報道稱經支氣管鏡痰菌培養(yǎng)結果的特異性高達80%-100%,敏感性達70%-90%,明顯高于喉口取痰的準確性[9]。支氣管鏡不僅能夠進行BAL,還能直接清除支氣管腔內痰液、痰痂及血凝塊,從而通暢氣道,去除誘發(fā)感染的因素。對于灌洗液培養(yǎng)陰性、臨床又不能完全排除其肺內感染的病例,應該再次行BAL。

目前臨床上的肺部感染致病菌種類不再單一,多種致病菌導致的混合感染病例不斷增多,這使得臨床上的經驗性治療往往不能奏效甚至失敗,故明確其致病菌類型并進行相應的藥敏實驗至關重要。本組104例次培養(yǎng)中2種及以上致病菌混合感染者59例次(56.7%),且其藥敏實驗結果不盡相同,這使得臨床用藥更加復雜多樣,經驗性及單一用藥很難使感染得以快速控制。

本研究96例患者中,其中8例患者曾行2次有效BAL及灌洗液培養(yǎng),間隔5-30天,前后兩次致病菌培養(yǎng)結果均不相同,藥物敏感試驗也有較大差異,從一而終的治療方案顯然不能奏效。因此對病原菌的監(jiān)測應貫穿于整個療程。新的致病菌的出現可能與細菌耐藥及交叉感染相關。

本研究中根據藥敏實驗結果應用抗生素治療后,所有患者肺部感染均得到了有效的控制,且行BAL操作中未發(fā)生明顯并發(fā)癥。有研究表明早期氣管鏡灌洗治療肺部感染可以使治愈時間明顯縮短[10]。因此BAL創(chuàng)傷小,污染少,診斷陽性率高,且操作簡單,可于床邊操作,能夠早期快速的對肺部感染進行病原學診斷,避免了抗生素的不合理應用及細菌耐藥的發(fā)生,對臨床診治具有重要的指導意義。

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