多層螺旋CT血管造影對胰腺癌可切除性評估的臨床研究

陶 冶,田 力

(1.吉林省前衛醫院外二科,吉林長春130012;2.吉林大學中日聯誼醫院肝膽胰外科)

胰腺癌是一種惡性度較高的腫瘤,其發病率呈逐年上升趨勢,其預后較差,胰腺癌的早期診斷并行根治手術切除是胰腺癌最為有效的治療手段。目前,螺旋CT增強掃描是早期診斷和術前評估胰腺癌最常用、最準確的影像學檢查方法之一,本文旨在探討多層螺旋CT血管造影(Multi-slice spiral CT angiography,MSCTA)對胰腺癌血管侵犯診斷標準及可切除性的評估價值,從而為胰腺癌的術前診斷及能否手術切除提供指導資料。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2007年2月-2009年2月在吉林大學中日聯誼醫院收治的行多層螺旋CT檢查的胰腺癌患者60例,選取行手術治療的36例患者為研究對象。其中男性25例,女性11例;年齡為39-83歲,平均59歲。其中主訴以無痛性黃疸就診者22例,上腹飽漲不適、上腹疼痛就診者14例。

1.2 方法

患者在掃描前30分鐘口服清水600-800 ml。27例使用美國GE公司Light speed 64排螺旋CT掃描,9例病人使用東芝Aquilion one 320排CT掃描。采用對比劑為碘普羅胺(300 mgI/ml),流率為4 ml/s,64層螺旋CT對比劑總量100-120 ml,320層螺旋CT對比劑總量50-80 ml,行雙期動態增強掃描,其中動脈期掃描時間為30秒,門靜脈期掃描時間為60秒。掃描條件均為管電壓120 kV,管電流350 mAs。將獲取圖像傳至工作站,應用ADW4.3軟件進行胰周血管三維重建。方法包括多平面重建、曲面重建、最大密度投影及容積重建。評估的主要血管為:肝總動脈、腹腔干、腸系膜上動脈、門靜脈、腸系膜上靜脈。由兩名有經驗的影像科醫生和一名肝膽胰外科醫生對重建前后的圖像進行評估,影像學依照李卉等[1]的血管侵犯標準制定出本研究診斷分級標準,分別對胰周動靜脈采用不同標準進行評估,MSCTA評估胰周動脈是否受侵的標準分5級(表1),評估胰周靜脈是否受侵的標準分6級(表2)。以手術結果為金標準進行對照分析。統計學處理采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析,了解MSCTA評估結果與外科手術結果的一致性。

表1 MSCTA評估胰周動脈是否受侵分級標準

表2 MSCTA評估胰周靜脈是否受侵分級標準

2 結果

在本組統計的36例接收手術治療的胰腺癌患者中,腫瘤發生在胰頭頸部24例胰腺體部8例,胰尾部3例,全胰者1例。行完全根治手術12例,行剖腹探查或姑息手術24例,所有患者均經手術病理或術中穿刺病理證實為胰腺腺癌。MSCTA評估動脈共108支,其敏感性94.1%,特異性98.9%,準確性98.1%(表 3);評估靜脈共 72支,其敏感性89.3%,特異性100%,準確性95.8%(表4);評估總體血管共180支,其敏感性91.1%,特異性99.3%,準確性97.2%(表5)。Kappa系數為0.924(P＞0.05)MSCTA判斷與外科手術判斷在統計學上沒有差異,即MSCTA評估結果與手術結果一致性較好。其中1例胰頭癌患者腫瘤侵犯腸系膜上動、靜脈,腫瘤無法切除,術中行姑息性手術(圖1)。

表3 MSCTA評估胰周動脈受侵分級情況

表4 MSCTA評估胰周靜脈受侵分級情況

表5 MSCTA判斷總體的血管受侵情況及手術受侵情況

3 討論

3.1 胰腺癌早期診斷的重要性

胰腺癌發病率在全球范圍逐年增加,已成為我國死亡率最高的十大惡性腫瘤之一[2]。由于癥狀體征不明顯且無特異性、進展迅速、轉移較早,經常在開腹以后才發現不能手術切除,所以手術切除率很低。胰腺癌的預后極差,1年生存率小于20%,5年生存率更是不足5%,而在行根治性手術的患者中,5年生存率接近20%[3]。早期發現胰腺癌是獲得最佳治療效果的關鍵,有研究表明早期胰腺癌手術切除率高達90%-100%,而5年生存率也達到70%-100%[4]。所以胰腺癌的早期診斷,以及術前準確評估可切除性和腫瘤的分期尤為重要。有研究認為MSCTA是目前早期診斷胰腺癌以及對其分期的單個的最好的檢查手段[5]。多層螺旋CT快速、準確、分辨率高、空間感強,可發現直徑僅為1cm的腫瘤,能清楚顯示胰腺腫瘤與周圍血管、周圍組織的關系,是明確診斷并指導治療的首選方法,本組研究中MSCTA診斷胰腺癌的符合率達100%,其中也發現2例腫瘤小于2厘米的胰腺癌。

圖1 57歲男性胰頭癌患者的CT圖像

3.2 MSCTA評估胰腺癌血管侵犯診斷標準及可切除性的探討

MSCTA比較清晰的顯示胰周血管受侵程度,能夠為其手術切除可能性的判斷提供非常重要的信息。根據不同方法評估腫瘤侵犯血管的程度,Lu[6]將腫瘤與血管接觸面積作為分級標準,認為腫瘤包繞血管周徑大于1/2時血管不可切除,其特異性98%,而敏感性84%,此法對于動脈和靜脈并不完全適用。而Loyer[7]將腫瘤與血管的接觸關系作為分級標準,認為血管被腫瘤完全包繞或血管閉塞不可切除,而血管與腫瘤以凸面或凹面接觸根據術中情況而定,其特異性90%,敏感性僅為50%,此法對切除標準并未統一;而Nakayama[8]將血管邊緣不規則定為不可切除,其敏感性僅為20%。李卉[9]等根據動靜脈不同的表現特征提出了動靜脈應以不同的評估標準評估,認為動脈被腫瘤包繞大于180度的同時出現管壁毛糙或管腔狹窄為動脈受侵,而靜脈被腫瘤包繞大于180度或靜脈管壁毛糙或靜脈管腔狹窄均為靜脈不可切除。其判斷血管受侵的敏感性為87.2%,特異性99%。本組研究根據李卉的血管侵犯標準,制定出本文分級標準。判斷腫瘤侵犯胰周動脈標準為:①腫瘤與動脈接觸面大于動脈周徑1/2,且動脈管壁毛糙或管腔狹窄;②腫瘤完全包繞動脈或動脈管腔內無造影劑。判斷腫瘤侵犯胰周靜脈標準為:①腫瘤與靜脈接觸面大于靜脈周徑1/2;②靜脈管壁毛糙;③靜脈管腔狹窄;④腫瘤完全包繞靜脈或靜脈管腔內無造影劑。其中判斷動脈受侵的特異性98.9%,敏感性94.1%,準確性98.1%;其判斷靜脈受侵的特異性100%,敏感性89.3%,準確性95.8%;判斷總體血管受侵的特異性99.3%,敏感性91.1%,準確性97.2%,本研究應用胰周動、靜脈不同的診斷標準提高了診斷的準確性。本組研究還發現胰周動、靜脈具有不同的CT表現特征:動脈管壁相對較厚有彈性,且動脈管腔血流速度較快,所以不容易出現動脈的管壁及管腔改變,本組4例腫瘤與動脈接觸面大于1/2時尚未出現動脈的管壁及管腔改變;而靜脈管壁相對較薄韌性較差,且靜脈血流速度較慢,所以容易出現靜脈的管壁及管腔改變,本組7例腫瘤與靜脈接觸面小于1/2時已出現靜脈的管壁及管腔改變,而靜脈受侵犯時容易出現胰腺周圍的小靜脈擴張及側枝循環形成[10]。

MSCTA快速、準確、分辨率高、空間感強,是目前了解胰腺癌胰周血管情況的無創性檢查方法。胰周動、靜脈不同的診斷標準提高了診斷的準確性。MSCTA判斷胰腺癌侵犯胰周血管的準確性很高,為胰腺癌分期提供重要依據,進而判斷胰腺癌的可切除性,對胰腺癌的診斷、治療有重要的參考價值。

[1]李 卉,曾蒙蘇,周康榮,等.胰腺癌侵犯胰周主要血管的CT表現分析[J].中華發射雜志,2005,39(3):293.

[2]王肇炎,胰腺癌的診治進展[J].腫瘤研究與臨床,2006,1:69.

[3]Noto M,Miwa K,Kitagawa 1I,et al.Pan creas head carcinoma:frequency of invasion to soft tissue adherent to the superiormesenteric artery[J].Am J Surg Pathol,2005,29(8):1056.

[4]胡畢文.胰腺癌的早期診斷與臨床治療分析[D].長春:吉林大學,2006.

[5]龍學穎,曹 覺,李宜雄,等.胰頭癌與周圍重要血管關系的CT分型及可切除性評估上的意義[J].中華普通外科雜志,2007,22(2):88.

[6]Lu DS,Reber HA,Krasny RM,et al.Local staging of Pancreatic cancer:Criteria for unresectability of major vessels as revealed by Pancreatic-Phase thin-section helical CT[J].AJR,1997,168:1439.

[7]Loyer EM,David CL,Dubrow RA,et al.Vascular involvement in pancreaticcarcinoma:reassessment by thin-section CT[J].Abdom Imaging,1996,207.

[8]Nakayama Y,Yamashita Y,Kadota M,et al.Vascular encasement by pancreatic cancer:correlation of CT findings with surgical and pathologic results[J].J Comput Assist Tomogr,2001,25(3):337.

[9]李 卉,曾蒙蘇,周康榮,等.胰腺癌侵犯胰周主要血管的CT診斷標準探討[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(12):817.

[10]韋 煒.多層螺旋CT胰周血管成像對胰腺癌可切除性評估的臨床研究[D].合肥:安徽醫科大學,2009.