梗阻性黃疸患者術后早期腸內腸外營養支持治療體會

王 華，汪 濤，劉煉煉，林 寧，朱永強，葉明輝，江宗興，張 生

梗阻性黃疸患者術后早期腸內腸外營養支持治療體會

王 華，汪 濤，劉煉煉，林 寧，朱永強，葉明輝，江宗興，張 生

目的 探討梗阻性黃疸患者術后早期腸內營養和腸外營養治療的療效和安全性。方法 選擇2009年10月—2010年6月在我院肝膽病區住院的梗阻性黃疸且行手術治療的患者40例，隨機分為腸內營養組和腸外營養組，各20例;分別于術后24 h給予腸內營養和腸外營養，共7 d。觀察術前、術后8 d患者的一般情況、肝功能、臨床營養、并發癥等指標的變化。結果 (1)治療后腸內營養組患者腸功能恢復時間較腸外營養組顯著縮短 ［(42.5±7.2)h與 (56.2±10.4)h］，平均營養費用較腸外營養組顯著減少 ［(809.5±45.6)元與 (1 209.5±125.3)元］，差異均有統計學意義 (P＜0.01);而兩組的住院時間比較，差異無統計學意義 (P＞0.05)。(2)兩組患者術后肝功能較治療前顯著改善 (P＜0.01)，且腸內營養組與腸外營養組比較差異亦有統計學意義 (P＜0.01)。(3)術后8 d腸內營養組患者上臂圍、三頭肌皮褶厚度及前清蛋白、轉鐵蛋白水平與腸外營養組比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。結論 梗阻性黃疸術后進行早期腸內營養是安全、有效、合理的營養支持方式。

黃疸，阻塞性;腸道營養;胃腸外營養

梗阻性黃疸 (obstructive jaundice，OJ)可導致機體營養物質吸收障礙，其原因較多。Foschi等報道黃疸患者中發生營養不良的比例可達50%［1］。原因可能是高膽紅素血癥、腸腔內膽鹽缺失影響了脂類物質吸收;OJ所致的肝功能損害直接影響糖及能量代謝，進而減低蛋白合成;惡性腫瘤所致OJ增加其能量和蛋白消耗，組織處于高代謝狀態，亦導致營養不良的發生;除此以外，OJ所引起的空腸黏膜改變、微絨毛萎縮，導致機體對營養物質吸收障礙，也是重要原因之一。如何對OJ術后患者實施合理的營養支持和有效保護肝臟功能仍是目前肝膽外科醫師需要解決的問題。本研究回顧性分析了我院收治的40例OJ術后行早期腸內和腸外營養患者的臨床資料，在腸功能恢復時間、肝功能結果、營養狀況、臨床癥狀、治療費用等方面進行比較，希望獲得術后早期營養支持的合理途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年10月—2010年6月在我院肝膽病區接受開腹手術治療的OJ患者40例。其中男26例，女14例;年齡34～75歲，平均55.7歲。納入標準:(1)血清總膽紅素水平大于正常上限的3倍;(2)自愿參加此項研究并簽署知情同意書;(3)無嚴重心肺疾病，無內分泌和代謝性疾病，術前胃腸道消化功能尚可;(4)患者有必要并同意手術治療。采用隨機數字表法，按患者入院先后順序讀取隨機數，隨后進入腸內營養組和腸外營養組，各20例。兩組患者的年齡、性別、Child分級及術式間有均衡性 (見表1)。

1.2 方法 兩組患者于術后24 h開始進行等熱量、等氮量的臨床營養支持。

1.2.1 腸內營養組 于手術結束后關閉腹腔前置入鼻胃 (腸)營養管 (12 F，科泰公司)，營養管遠端置于屈氏韌帶以下15 cm處左右或腸腸吻合口以下10 cm處左右。術后24 h先靜脈滴注溫5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，無胃腸道反應后再滴入腸內營養液瑞素 (華瑞制藥有限公司)，最好應用輸液泵控制輸入速度，從40 ml/h逐步過渡到100 ml/h。術后引流出的膽汁經過濾后也可重新滴入消化道。若無腹脹、腹痛、惡心等癥狀，可24 h持續滴入。水、電解質不足時可經腸外補充，連續8 d。腸內營養補氮量為0.2 g·kg－1·d－1，非蛋白質熱量為 105 kJ·kg－1·d－1。

1.2.2 腸外營養組 術后當天經深靜脈開始使用腸外營養液卡文 (華瑞制藥有限公司，總能量1 000 kcal、非蛋白熱卡900 kcal、滲透壓 830 mOsm/L、pH值5.6、氨基酸34 g、氮5.4 g、脂肪51 g、葡萄糖97 g)，內加谷氨酰胺。根據患者體質量不同，另外增加部分葡萄糖，氮源不足部分加用支鏈氨基酸。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標:包括體質量、體溫、脈搏、呼吸、腹圍、術后排氣排便時間、住院時間，另外記錄有無腹脹、惡心、嘔吐及營養治療費用等。(2)實驗室檢查指標:血常規、生化、營養代謝指標 (前清蛋白、轉鐵蛋白)。(3)臨床并發癥:手術并發癥、置管并發癥、營養并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸功能恢復時間、平均營養費用及住院時間 腸內營養組患者治療后腸功能恢復時間 (肛門排氣時間)為 (42.5±7.2)h，腸外營養組為 (56.2±10.4)h，兩組比較差異有統計學意義 (t=0.32，P＜0.01)。腸內營養組平均營養費用為 (809.5±45.6)元，腸外營養組平均營養費用為 (1 209.5±125.3)元，兩組比較差異有統計學意義 (t=0.33，P＜0.01);腸內營養組平均住院時間(10.4±2.3)d，腸外營養組平均住院時間 (14.4±3.5)d，兩組比較差異無統計學意義 (t=0.30，P＞0.05)。

2.2 肝功能比較 兩組患者術前肝功能各指標間差異均無統計學意義 (P＞0.05);術后肝功能各指標均較治療前顯著改善，差異有統計學意義 (P＜0.01)。術后兩組患者肝功能各指標比較，差異有統計學意義 (P＜0.01，見表2)。

2.3 營養狀況評價 兩組患者術前體質量、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、前清蛋白、轉鐵蛋白比較，差異均無統計學意義(P＞0.05);術后8 d體質量、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、前清蛋白 (除外腸內營養組)及轉鐵蛋白水平 (除外腸外營養組)均顯著低于術前，差異有統計學意義 (P＜0.05)。術后8 d腸內營養組患者上臂圍、三頭肌皮褶厚度及前清蛋白、轉鐵蛋白水平與腸外營養組比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 臨床并發癥 手術并發癥:腸內營養組治療中出現雙側胸腔積液3例，右膈下積液1例;腸外營養組出現雙側胸腔積液2例，膽漏1例，肺部感染1例，兩組患者并發癥發生率間差異無統計學意義(χ2=1.46，P=0.23)。

營養相關并發癥:腸內營養組中5例患者于開始時出現輕度腹脹、腹瀉，經減慢輸注速度后癥狀緩解;腸外營養組6例輸注營養液時出現胸悶、心慌、大汗癥狀，停止輸液或減緩輸注速度后緩解。所有患者術后恢復正常，無嚴重并發癥。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組患者術前術后肝功能比較(±s)Table 2 Comparison of liver function between the two groups before and after operation

表2 兩組患者術前術后肝功能比較(±s)Table 2 Comparison of liver function between the two groups before and after operation

注:TB=總膽紅素，DB=直接膽紅素，ALT=丙氨酸氨基轉移酶，AST=天冬氨酸氨基轉移酶，ALP=堿性磷酸酶;與術前比較，*P＜0.05

術后腸內營養組 20 169.2±58.4 45.0±3.8* 104.2±27.3 8.3±2.2* 97.5±4.9 87.2±3.9* 95.6±6.0 74.3±2.4* 168.5±7.0 156.0±5.5組別 例數 TB(μmol/L)術前 術后DB(μmol/L)術前 術后ALT(U/L)術前 術后AST(U/L)術前 術后ALP(U/L)術前*腸外營養組 20 156.3±43.7 45.4±4.3* 94.1±38.6 10.8±3.2* 99.6±6.7 66.3±5.1* 96.2±5.0 76.4±2.5* 178.4±7.7 156.5±5.2*t 1 ＞0.05 ＜0.01 0.32 0.25 0.34 0.28 0.34 0.27 0.35 0.30 0.31 0.26 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.0值

表3 兩組患者術前術后營養指標比較(±s)Table 3 Comparison of nutrition indices between the two group before and after treatment

表3 兩組患者術前術后營養指標比較(±s)Table 3 Comparison of nutrition indices between the two group before and after treatment

注:與組內術前比較，*P＜0.05

8 d腸內營養組 20 59.2±10.8 57.5±10.7* 29.8±2.6 28.2±2.6* 14.2±4.7 10.8±3.7* 196.5±65.8 156.5±60.2 2.2±0.3 1.60±0.03組別 例數 體質量 (kg)術前 術后8 d上臂圍 (cm)術前 術后8 d三頭肌皮褶厚度 (mm)術前 術后8 d前清蛋白 (mg/L)術前 術后8 d轉鐵蛋白 (g/L)術前 術后*腸外營養組 20 58.9± 7.4 57.3± 7.4* 28.8±3.1 27.2±3.4* 13.6±3.7 9.5±3.6* 191.6±55.3 135.1±57.3* 2.1±0.4 2.60±0.04 t 2 0.246 0.592 P值 0.07 0.06 0.07 0.03 0.06 0.04 0.06 0.03 0.07 0.02值0.261 0.373 0.382 0.254 0.412 0.435 0.285 0.87

3 討論

3.1 OJ導致肝功能改變的機制及腸屏障功能損害的機制 OJ是外科常見的臨床疾病，膽管機械性梗阻導致膽汁淤滯，膽紅素泛溢入血。常發生在全身性病理生理改變，如高膽紅素血癥、內毒素血癥、凝血功能障礙、肝功能不良、肝腎綜合征等。戴峰等［2］研究發現肝細胞凋亡貫穿于OJ的病程始終，同時肝臟炎癥和肝纖維化隨著時間的延長而逐漸加重，肝細胞總數減少。文獻資料表明，OJ時肝損害與高膽紅素、內毒素血癥、腫瘤壞死因子α (TNF － α)密切相關［3－4］。膽紅素可直接損傷器官功能;TNF－α異常增高對肝細胞的凋亡起介導作用，促使肝細胞壞死，造成肝功能損害。由于膽道長期梗阻，其網狀內皮系統功能受損及腸道屏障功能減弱，大量內毒素入侵血液。一方面內毒素可產生直接損害，另一方面通過產生TNF－α導致病理性器官損傷。另外，OJ時腸黏膜損傷導致腸道通透性增加，細菌和內毒素移位［5］。內毒素血癥可通過缺氧、自由基增多、炎性遞質釋放致腸道屏障功能損傷。

3.2 營養支持方法選擇依據 是采用腸內營養還是腸外營養，其依據是:(1)患者的病情是否允許直接經胃腸道進食。有時，為了使消化道休息，經口禁食本身也是治療措施之一。(2)胃腸道的供給量是否可以滿足患者的需要。(3)患者無腸內營養支持的禁忌證，如心功能衰竭、腎功能障礙等。(4)患者的胃腸功能未發生紊亂。

3.3 術后早期腸內營養的優越性 腹部外科術后1～2 d胃功能恢復正常，大腸功能于術后3～5 d恢復正常，而小腸的蠕動、消化和吸收功能在術后數小時即恢復正常［6］?，F代胃腸動力學研究認為，將術后24 h內給予腸內營養定為“早期腸內營養”較為合理［7］。近年來，腸內營養的觀點已被越來越廣泛地接受，醫學界逐漸認識到積極地進行早期腸內營養，有利于胃腸功能和形態的恢復。對于保持腸黏膜細胞結構與功能的完整性、阻止腸道菌群失調、減少內毒素產生、增加肝膽道系統血流量有著重要作用。術后早期腸內營養能顯著刺激腸黏膜細胞的增殖與修復、有效增加其屏障功能、減少腸道細菌及內毒素的產生［8］。腸內營養還可以起到清潔腸道、降低腸道內毒素的產生、維持腸道菌群平衡的作用［9］。食物刺激引起的神經/激素反射可使肝血流量及氧輸送顯著增加，而以門靜脈血流增加最為顯著，在營養開始的數分鐘內整個腸道血流量均顯著增加，這對肝功能的修復是非常有好處的。

3.4 腸內營養與腸外營養比較 本研究通過對OJ患者施行早期腸內營養，并與腸外營養比較，結果發現:OJ患者在術后早期給予腸內營養，其體質量與腸外營養組無顯著差異，但上臂圍、三頭肌皮褶厚度及前清蛋白、轉鐵蛋白水平改善顯著優于腸外營養組，說明兩種營養方法均能糾正術后營養不良，但腸內營養更好。此外，腸內營養未造成肝功能進一步損害，反而有利于肝功能的恢復，避免了由于長期腸外營養所導致的肝功能受損。腸內營養的并發癥為腹脹、腹瀉，考慮與滴速過快和患者對營養液的耐受性有關，經處理后能很快緩解，并未出現營養液反流、嘔吐、吸入性肺炎等嚴重的并發癥而影響患者恢復。表明OJ術后早期經鼻空腸營養管行腸內營養的安全性和耐受性較好，與目前各種置管造口技術的不斷成熟有密切關系。而在術后胃腸功能恢復方面，OJ術后早期腸內營養組患者肛門恢復排氣排便的時間均明顯比腸外營養組快。臨床營養支持費用腸內營養組也遠低于腸外營養組，符合經濟原則?？傊?，OJ術后早期腸內營養安全、有效、經濟，對維持機體代謝平衡及組織、器官的結構和功能，減少術后并發癥有重要意義。

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9 宋士萍，許明杰，呂瑩.伴吞咽困難的急性腦卒中患者開展早期腸內營養的臨床價值［J］.中國全科醫學，2010，13(5):1505.

Early Postoperative Enteral and Parenteral Nutrition in Patients with Obstructive Jaundice

WANG Hua，WANG Tao，LIU Lian － lian，et al.Hepatology District of General Surgery，General Hospital of Chengdu Military Command，Chengdu 610083，China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of early postoperative enteral and parenteral nutrition in patients with obstructive jaundice.MethodsForty patients with obstructive jaundice who underwent operation at our facility between Oct.2009 and Jun.2010 were randomized into the EN group and the PN group(20 cases each).The two groups

isocaloric or isonitrogenous nutritional formulas 24 hours after operation for a total of 7 days.General condition，liver function，clinical complications，and clinical nutritional status before and 8 days after treatment were compared all patients.ResultsIntestinal function recovery time was significantly shorter and average cost was significantly lower in the EN group than in the PN group(P＜0.01)，while average length of hospital stay showed no significant difference between the two groups(P＞0.05).Liver function in both two groups improved significantly after nutrition(P＜0.01)，with significant differences noted between the two groups(P ＜0.01).Upper arm girth，triceps skinfold，prealbumin，and transferrin 8 days after surgery were significantly different between the enteral group and the parenteral group(P＜0.05).ConclusionEarly enteral nutrition is safe，effective and appropriate way in postoperative patients with obstructive jaundice.

Jaundice，obstructive;Enteral nutrition;Parenteral nutrition

R 575

B

1007－9572(2011)12－4197－03

610083四川省成都市，成都軍區總醫院普外中心肝膽病區

王華，610083四川省成都市，成都軍區總醫院普外中心肝膽病區;

E－mail:weimin－wangyi@163.com

2011－02－10;

2011－10－24)

(本文編輯:劉莉)