椎弓根釘四步綜合定位植入法在胸腰椎骨折手術中的應用觀察

孫守勇，徐 龍，梁旭東

(棗莊市嶧城區人民醫院，山東棗莊277300)

椎弓根釘內固定術是骨科常用的治療胸腰椎骨折的有效手段，術中椎弓根釘的正確定位及準確置入是手術成功的關鍵［1］。1994～2010年，我們采用椎弓根內固定器系統手術治療胸腰椎骨折112例，其中2005年以前的52例(對照組)采用Weinstein定位法植入椎弓根釘，2005年以后的60例(觀察組)采用四步綜合定位法植入椎弓根釘。我們發現采用后一方法植釘，準確、有效。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 兩組共112例，其中男86例，女26例;年齡18～71歲，平均43歲。受傷原因:墜落傷58例，重物砸傷26例，交通事故28例。胸椎骨折32例，其中T116例，T1226例;腰椎骨折80例，其中L159例，L212例，L35例，L43例，L51例。所有病例術前均無截癱癥狀。兩組均在入院后8 h～14 d行手術治療。兩組患者年齡、性別、病情、住院至手術時間、麻醉方法等資料比較，P均＞0．05，具有可比性。

1．2 植釘方法 兩組共112例 在氣管插管全麻(16例)、硬膜外麻醉(96例)下行椎弓根釘內固定術治療。對照組術中采用Weinstein定位法［2］植入椎弓根釘。觀察組術中采用四步綜合定位法植入椎弓根釘，具體步驟如下:①傷椎定位:以直視損傷痕跡為線索，根據術前胸腰椎X線或CT檢查所顯示的棘突骨折、橫突骨折、椎板骨折等標志，初步確定傷椎;利用肋骨橫突的解剖特點，結合術前X線及CT表現，準確定位傷椎。②確定進釘點:根據術前X線及CT檢查，從胸腰椎正位X線片上可以看到椎弓根的類圓形投影及其與關節突關節、橫突、肋骨的關系，以椎弓根類圓形投影中心點和關節突、橫突、肋骨對應關系確定進釘點。③確定植釘參數:a．根據胸腰椎側位X線片測量確定椎弓根內螺釘向頭或尾的傾斜度(f角);b．根據胸腰椎CT片中的椎弓根橫截面，測量確定螺釘內斜角度(e角);c．釘體植入椎體內50%～80%。以上3步完成后，先咬除進釘點處皮質骨，開口器拉開切口，恒力穩持開路器緩慢進入。進釘前用探針探測釘道四壁有明顯骨質感，證實釘道在椎弓根內，按術前預測角度緩慢擰入螺釘。

1．3 術后處理 術后即行X線片檢查，評價螺釘位置及椎體復位程度。術后臥床2～3周，支具保護3～6個月。非負重期間自行翻身并加強腰背肌鍛煉。術后隨訪10～36個月，平均18個月。

1．4 觀察指標及評價方法 根據術后X線或CT檢查，觀察椎弓根內螺釘的f角、e角及植入深度，即螺釘植入的準確性。比較兩組術中出血量、手術時間及并發癥發生情況。

1．5 統計學方法 采用SPSS13．0統計軟件。數據以±s表示，組間比較采用配對t檢驗;率的比較采用χ2檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組共植入螺釘240枚，其中螺釘位于椎體內但在椎弓根類圓形投影外者1枚，植入椎間盤1枚，f角偏差4枚，植入過深2枚、過淺2枚，置釘正確率為95．8%;對照組共植入椎弓根釘224枚，其中誤入傷椎4例，螺釘位于椎體內但在椎弓根類圓形投影外4枚，釘尾超越椎體中線1枚，植入椎間盤5枚，f角偏差24枚，植釘過深(達到椎體前緣)4枚、過淺7枚，植釘正確率為78．1%。兩組植釘正確率比較，P＜0．05。觀察組椎體高度恢復正常55例、過度2例、不足3例，椎體高度恢復正常率為91．0%;對照組分別為 48、2、6 例和 85．0%(P ＞0．05)。

兩組術后傷椎前后緣椎體壓縮率、前后緣高度比、楔變角及Cobb角均較術前明顯改善，但兩組術后比較，P 均 ＞0．05，比較見表1。

表1 兩組手術前后傷椎前后緣椎體壓縮率、傷椎前后緣高度比、楔變角及Cobb角比較

觀察組手術時間為(65．5±6．5)min，術中 C 臂X線透視1～2次/例，術中出血(300±10)ml;對照組分別為(95．5 ±7．5)min、5 ～6 次/例、(510 ±10)ml;兩組比較，P均＜0．05。兩組手術切口均Ⅰ期愈合，發生腦脊液漏各1例(P均＞0．05)，經保守治療愈合。均無脊髓及神經損傷發生［3］。

3 討論

傳統的椎弓根螺釘Weinstein定位法推廣以來，在應用基于螺釘植入的椎弓根釘系統治療胸腰椎骨折的臨床治療中，取得了較為滿意的療效［4］。但在具體操作中，易發生釘位不當及椎弓根爆裂、骨折復位不良、螺釘松脫及折斷等并發癥［5，6］。而這些并發癥的發生與傷椎定位、進釘點和螺釘植入等參數確定不準確及手術操作不精細有關。傳統Weinstein法定位根據解剖學的平均數據，適用于多數人群，但因局限于固定的進釘點及進釘角度，且未考慮個體化差異和節段性差異［7］，常常導致置釘位置的偏差。其具體操作步驟繁瑣，需多次進行C臂X線透視，費時費力。

根據本觀察結果，在行椎弓根釘內固定術中采用四步綜合定位法，因其具有術前分析個體解剖差異，準確定位傷椎，精確入釘參數，進而準確完成置釘等優點，提高了螺釘植入的正確率和安全性，縮短了手術時間，減少了術中出血量和C臂X線的透視次數。我們體會植釘時應注意以下幾點:①手術時患者體位宜取標準俯臥位，其e角、f角的實際角度應以椎板的冠狀面為參照，而非手術臺面為參照，保證螺釘植入精確。②根據腰椎正位X線片椎弓根類圓形投影中心點為實際入釘點，按照個體測量的參數置入椎弓根釘。③術前認真分析傷椎特點，如傷椎棘突處淤血，棘上韌帶、棘間韌帶損傷斷裂，在手術之初即據此初步尋找確定傷椎序列，繼而確定是否合并棘突、橫突及椎板骨折，結合X線和CT定位基本可以明確傷椎位置。當然，為確認置釘椎體的正確性，可在第1枚釘置入后，X線透視1次，即可安全的將透視次數減到最低。我們認為，對于基層醫院或無條件行C臂X線術中監視行椎弓根釘內固定術治療胸腰椎骨折時，宜采用該四步綜合定位法植入椎弓根釘。

［1］Langrana NA，Harter RD Jr，Lin DC，et al．Acute thoracolumbar burst fracture［J］．Spine，2002，27(5):439-440．

［2］Weinstein JN，Spratt KF，Spengler D，et al．Spinal pedicle fixation:relisbility and validity of roent genogram based assessment and surgical factors on successful screw placement［J］．Spine，1988，13(1):1012．

［3］關驊，石晶，郭險峰，等譯．脊髓損傷神經學分類國際標準(2000年修訂)［J］．中國康復理論與實踐，2001，7(2):49-52．

［4］張來波，賈堂宏，龔維明，等．胸腰椎骨折術后下肢深靜脈血栓形成的原因及預防［J］．山東醫藥，2008，48(8)73-74．

［5］Roy-Camille R，Saillant G，Berteaux D，et al．Internal fixation of thelumbaz spine with pedical screw plating［J］．Clin Orthop，1986，203(12):7．

［6］胡有谷，黨更町．唐天駟，等．脊柱外科學［M］．北京:人民衛生出版社，2000:1816-1819．

［7］趙定麟．脊柱外科學［M］．上海:上海科學技術文獻出版社，1996:442-443．