妊娠晚期胎死宮內的臨床研究

黃曉暉

(廣東省中山市陳星海醫院 廣東中山 528415)

妊娠晚期胎死宮內問題是婦產科工作的重點內容,其關系著母嬰的生命安全。隨著醫療技術的不斷進步,國內臨床上圍生兒死亡率不斷降低,但是死胎在圍生兒死亡率中的比例則逐漸上升。因此,嚴格控制死胎發生率已成為降低圍生兒死亡率的關鍵。現對我院2009年5月至2011年5月收治的妊娠28周后胎死宮內的患者48例的臨床資料進行回顧性分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料的48例均為我院2009年5月至2011年5月收治的妊娠28周后胎死宮內的患者,年齡20～38歲,平均(28.2±3.1)歲。初產婦32例,經產婦16例;孕次1～4次;妊娠28～36+6周發生胎死宮內的有38例,妊娠37～41+6周發生胎死宮內的有8例,妊娠超過42周發生胎死宮內的有2例。所有患者均經彩超檢查證實為死胎而入院。

表1 胎死宮內原因統計結果

1.2 胎動與監護

本組患者中產婦自覺胎動消失至就診時間最長31d,最短5.5h,平均(3.5±0.7)d。妊娠期可以進行定期或者不定期產檢5次或以上的有16例(33.33%)。最后一次檢查距胎動消失時間最長15d,最短1d,平均(4.8±1.1)d。

1.3 評審方法

評審工作要按照醫學研究上規定的內容,依據中華醫學會衛生組織的研究,對圍產兒死亡分3種:(1)不可避免死亡;(2)創造條件能避免的死亡;(3)完全能避免死亡[1]。此次研究選擇了48例胎死宮內進行區級圍產兒死亡評審,根據醫學指標做好每一個比例的研究分析,掌握了死亡的病因、處理過程等。綜合評定分析后得出,35例為不可避免死亡,13例創造條件能避免的死亡,無可避免死亡。

2 結果

2.1 死胎原因

(1)妊娠合并癥:妊娠高血壓綜合征22例,梅毒8例,貧血2例,胎兒橫位2例。(2)臍帶因素:脫垂20例,扭轉8例,纏繞4例。(3)胎盤因素:早剝14例,過期6例。(4)其他:不明原因6例。多數患者有以上病因數種并存。見表1。

2.2 終止妊娠方法

根據本組孕婦情況、羊水量及宮頸成熟度行利凡諾或催產素引產,其中陰道分娩38例,因胎盤早剝而行剖宮取胎10例。

2.3 孕產婦來源

本市戶口12例,占25.0%,非本市戶籍36例,占75.0%。

3 討論

3.1 造成死胎的具體因素

此次研究得出,造成胎死宮內的主要因素是妊娠并發癥所致,若妊娠并發癥過于嚴重則容易造成胎盤功能改變而出現胎死宮內。本組資料中,主要是一些外來打工婦女、本地農村婦女,由于生活環境的不同造成患者對圍生期保健意識了解不夠,未能定期進行產前檢查而影響了最后的治療效果。產前未能及時發現妊高征等嚴重妊娠并發癥給胎死宮內埋下了巨大的隱患,一旦并發癥狀出現則很難得到徹底的處理。此次發現妊娠合并梅毒8例,都屬于二期隱性梅毒,其中4例在胎死宮內后被確診為梅毒,另4例則在孕28周和30周確診為梅毒,病情診斷結束后選擇芐星青毒素治療,分別于孕3l周及32周胎死宮內。被梅毒螺旋體感染的胎盤其絨毛血管因內膜炎和間質細胞增生,數量不但減少而造成血管腔閉塞,使得胎兒缺氧而死于宮內[2]。對梅毒的治療必須要掌握時機,原則上講越早治療越好,這樣才能避免妊娠合并梅毒造成死胎,最遲需在孕20周前則進行抗梅毒治療。這些都需要孕婦能積極接受產前檢查工作,發現一異常情況后可及時處理病情。

臍帶則是造成分娩期急性胎兒宮內窘迫的另一大因素,對臍帶異常正確預測且盡早避免分娩的潛在風險也是臨床醫生需要考慮的重點問題。無論是哪一方面原因,只要造成臍帶血運受阻都會造成胎兒窘迫,如:臍帶過短、扭曲、打結或受壓等[3]。此次病例中,臍帶繞頸最多為4周,扭轉最多為32圈,孕婦生產過程中常因臍帶纏繞使臍帶牽拉受壓、供血不足而造成胎兒窒息死亡。臍帶繞頸緊,興奮雙側頸動脈竇則造成心跳突然停止。本組發現臍帶因素是造成宮內胎兒死亡的關鍵因素,醫學上對于這一問題的解決還沒有更科學的方法,是一類不可避免死亡。為了防止這一問題的出現,醫務人員需引導孕產婦掌握足夠的保健,定期行B超檢查,對異常狀況盡早診斷處理,避免出現各種危險事故。

此次數據統計,20例胎盤因素直接致死,22例妊高征,14例胎盤早剝,6例胎盤老化梗死。此外,還會由于胎盤功能低下或者妊娠后期使胎兒血氧供給不足造成胎兒畸形及胎兒宮內發育遲緩(IUGR)。引起胎兒畸形及胎兒宮內發育遲緩(IUGR)的因素較多,例:遺傳性疾病、宮內感染、營養缺乏、內科合并癥等,這些都要求醫生注重對孕婦的保健知識教育,在產前對患某種遺傳病風險的胎兒(胚胎),結合先進的產前基因診斷方法發現有遺傳性疾病和先天性缺陷的胎兒。

3.2 死胎患者終止妊娠的方法

醫生確定孕婦為死胎后必須及時處理,這樣才能保證孕婦的安全。在終止妊娠時需根據科學的醫學方法,如:無引產禁忌證者則選擇利凡諾或催產素引產;而有胎盤早剝、短時間內不能經陰道分娩者則選擇剖宮取胎,術中需安裝具體情況決定是否行子宮切除術[4]。若胎兒死亡時間較長,則要對患者的凝血功能監測。

3.3 死胎的防范策略

除了直接處理死胎外,醫生要為孕婦制定科學的防范計劃,從根本上避免這一問題的發生。重點預防妊娠并發癥且搞好高危妊娠管理工作,這些都能顯著降低死胎的發生率。同時,還應搞好對孕婦的圍生期保健和產前教育工作,讓孕婦定期接受產前檢查,日常看護中做好孕期監護,對異常問題盡早發現后及時處理。因臍帶繞頸對胎兒的影響與臍帶纏繞松緊、纏繞數周及臍帶長短有關,對胎兒臍血血流速度進行測定則顯得很有必要,可盡早觀察到胎兒宮內異常后有效處理[5]。因為胎死宮內前必然有胎兒窘迫的過程,則需要完善胎動計數、胎心監護、胎兒生理物理評分工作,對胎兒的情況盡早處理。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:213～214.

[2]李輝,劉霞,楊光,等.妊娠晚期突發意外性胎死官內原因分析[J].中國優生與遺傳雜志,2005,l3(8):98～100.

[3]唐莉,林穎虹,朱藝玲,等.二維及彩色多普勒超聲診斷胎兒臍帶扭轉的臨床分析[J].中國超聲醫學雜志,2005,21(8):615～618.

[4]徐艷紅,溫宏武.羊水過少與妊娠結局140例臨床分析[J].中國婦幼保健,2007,22(7):866～867.

[5]譚中榮,譚文立.妊娠梅毒致死胎20例臨床分析[J].中國皮膚性病學雜志,2009,23(3):167～168.