腹腔鏡膽囊逆行切除臨床效果分析

關養時 陳旭輝 方錫明

(深圳市羅湖區人民醫院 廣東深圳 518001)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)治療膽囊疾病具有術中創傷小,術后出血少、痛苦輕,恢復快等特點,目前已在臨床上得到廣泛開展,但是LC的手術并發癥較多,特別是膽管損傷的發生率明顯高于開放性膽囊切除[1],尤其是患者體形肥胖、病變較重和解剖結構異常時,應用LC效果較差,逆行膽囊切除術可減少膽管損傷的發生[2],適應證較廣泛,可以解決LC不能完成的手術,治療效果良好。筆者對本院2007年1月至2011年1月期間收治的146例行腹腔鏡膽囊逆行切除術患者的臨床資料進行回顧性分析,總結了相關經驗,現闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月至2011年1月期間于本院行腹腔鏡膽囊逆行切除術的患者146例,其中男81例,女65例;年齡在23～72歲之間,平均年齡為41.8例;病程在7d～15年之間;其中急性結石性膽囊炎21例,慢性結石性膽囊炎33例,慢性結石性膽囊炎急性發作52例,膽囊息肉12例,萎縮性膽囊炎15例,急性化膿性膽囊炎13例;合并高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、慢性支氣管炎53例,有腹部手術史者9例。

1.2 手術方法

給予患者全身麻醉,患者仰臥位,分別于臍下緣、劍突下及右肋緣下3個操作孔建立氣腹,引入腹腔鏡器械。先進行探查,如解剖結構不明則于膽囊底部切開膽囊漿膜,從不同方向向膽囊三角用電凝鉤背邊鈍性剝離膽囊床,暴露膽囊管和膽囊動脈并結扎,剪斷膽囊管,移出膽囊。術中注意仔細辨認膽囊管與膽總管、肝總管的解剖位置關系。

2 結果

2.1 手術效果

9例患者因膽囊三角粘連較為致密,解剖結構非常不清楚而轉為開腹手術;1例患者因膽囊管解剖結構變異導致術中誤傷膽總管;21例患者術畢放置引流管,引出液體在80～210mL之間,平均140mL,均于術后72h以內拔除引流管;手術時間在50～360min之間,平均手術時間為160min;其余患者住院7～15d后均治愈出院，統計結果,見表1。

由表1中可以看出,腹腔鏡膽囊逆行切除術的治愈率較高,膽總管損傷并發癥發生率較低,治療效果安全有效。

2.2 膽囊逆行切除的原因

86例患者因反復發作的膽囊炎癥而使三角區粘連水腫,正常解剖結構不能確認,為安全起見行膽囊逆行切除術;52例患者因膽囊管解剖變異,從膽總管左后方繞行匯入膽總管,需進行逆行切除;有8例患者為Mirrize綜合癥,膽囊壺腹部較大并且下墜,為避免誤傷膽總管而行膽囊逆行切除。膽囊逆行切除手術的原因,見表2。

3 討論

隨著腹腔鏡在臨床上的廣泛應用,腹腔鏡膽囊切除術(LC)已成為已成為治療膽囊良性疾病的主流手術方式,但其術后并發癥發生率較高,尤其以膽管的損傷最為常見,有資料顯示,LC術后膽管損傷的發生概率為0.1%～1%[3]。術中導致膽管損傷的常見原因有:手術操作者對膽管解剖變異的警惕性不高,術前沒有對膽管走行及變異情況進行詳細了解,尤其是膽囊三角區粘連嚴重或膽囊結構發生變異時,如果術前不了解膽管走形,而術中無法辨清解剖結構,容易造成手術損傷;術中過度牽拉膽囊,膽囊的三角結構發生變化而導致誤傷;術中出血較多時錯誤使用鉗夾或鈦夾,或者過度使用電凝,都可造成膽管的損傷。所以引起膽管損傷原因很多,術者需要術前仔細閱讀CT或B超檢查結果,對膽囊管的解剖進行詳細了解,辨別清楚管道的變異情況,并從各個環節采取預防措施。逆行法切除膽囊在膽囊頸移行為膽囊管處著手,此處解剖位置最固定,可清楚地辨認膽囊管和膽囊動脈的位置[4],不需強求解剖膽總管,術中出血較少,可減少血液對手術的干擾,可有效避免術中損傷膽管,同時減少轉為開腹手術的幾率。

表1 腹腔鏡膽囊逆行切除術治療膽囊疾病效果統計

表2 實施膽囊逆行切除手術的原因

逆行法切除膽囊術中注意事項:(1)可以采用順逆結合的方法,從膽囊三角開始解剖,如對膽囊管的解剖結構有疑問則轉向從膽囊底部開始,在膽囊頸移行為膽囊管處切開膽囊漿膜,沿著膽囊下緣向膽囊管游離,此時膽囊與膽囊床脫離,僅留膽囊管、膽囊血管及其他具有管狀結構的組織,可以較清楚地辨認肝總管與膽囊管的關系,將膽囊血管和膽囊管夾閉,可減少術中出血,切除膽囊時損傷到膽管的機會減少。如膽囊三角粘連較嚴重或充血較明顯,可直接從膽囊體底部向膽囊管分離,仔細辨別膽管解剖結構;(2)注意膽囊內外三角結合辨別,可先分離膽囊內三角,注意動作要輕柔,不可過度牽拉,防止膽囊血管受損而出血,另外,在分離內三角時應盡量分離膽囊管和膽囊動脈,如解剖結構不易辨認,則結合膽囊外三角從膽囊管的背側切開漿膜層,內外結合以明確膽囊管及膽囊動脈的解剖位置,以減少膽管損傷和出血;(3)注意器械的選擇,膽囊發生粘連或水腫時,組織較脆弱,更易造成損傷,故應選擇超聲刀,超聲刀對周圍組織的損傷較小,切割精確,能達到徹底止血的目的[5],膽囊游離后用圈套器套扎或絲線結扎;(4)膽囊粘連嚴重時,可追加1個操作孔,以擴大手術操作范圍；(5)對于難度太大的時候,則應及時果斷轉開腹手術,以避免不必要的損傷。

[1]孫華健.膽囊切除術的術式選擇[J].肝膽外科雜志,2009,17(1):48～49.

[2]歐陽植政.腹腔鏡逆行膽囊切除267例體會[J].中國現代醫生,2007,45(3):34.

[3]劉繼國,陳建立.醫源性膽道損傷的診治與預防(附44例報告)[J].中國綜合臨床,2003,19(11):1025～1026.

[4]孫勝,唐志國,黃紀木.腹腔鏡下逆行切除膽囊168例臨床體會[J].實用臨床醫學,2007,8(10):52～53.

[5]陳云杰,王天飛,周新鋒.腹腔鏡膽囊逆行切除118例臨床分析[J].現代實用醫學,2010,22(11):1257～1258.