無鈦法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用

何鋒

(永興縣人民醫(yī)院 湖南郴州 423300)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有對(duì)患者創(chuàng)傷小,痛苦輕、康復(fù)快以及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛使用。但傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊術(shù)通常處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈采用金屬鈦夾,可能出現(xiàn)滑脫、移位、異物反應(yīng)等并發(fā)癥[1～2],探討無鈦二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用價(jià)值,筆者對(duì)120例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月至2011年6月本院住院治療的120例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者,其中男52例,女68例,24～78歲,中位數(shù)年齡46歲。120例患者中結(jié)石性膽囊炎98例,同時(shí)伴急性膽囊炎28例,膽囊息肉樣變22例。將120例患者隨機(jī)分入對(duì)照組與觀察組,其中對(duì)照組64例,觀察組56例,2組患者在性別、年齡及臨床資料方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

給予對(duì)照組患者行鈦夾傳統(tǒng)四孔法手術(shù)治療,觀察組患者接受無鈦二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù),具體方法如下:全麻下,常規(guī)臍下緣穿刺制造氣腹置入10mm Trocar,劍突下置入5mm/10mm Trocar。在膽囊底體表投影的腹壁處可視下用1mm克氏針穿入腹腔,再改為尖頭留在體外,輔助暴露膽囊,使膽囊三角展開,分離膽囊三角,解剖出膽囊管和膽囊動(dòng)脈,用彎鉗帶4號(hào)或7號(hào)普通絲線進(jìn)入腹腔繞行到膽囊管后方,一頭留在腹壁外單孔打結(jié)。膽囊管與膽囊動(dòng)脈近端分別雙重結(jié)扎,如行外科結(jié)扎一道便可,遠(yuǎn)端扎一道,可同標(biāo)本一同取出。若兩者并行可一并結(jié)扎、離斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈,最后將標(biāo)本從臍部或劍突下戳口取出。

1.3 評(píng)估方法

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。VAS疼痛評(píng)分從無痛到劇烈疼痛共分為10級(jí),無痛為0分,劇烈疼痛為10分,分?jǐn)?shù)越高患者疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用表示,采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者均手術(shù)成功,無中轉(zhuǎn)開腹病例。2組術(shù)后均未出現(xiàn)膽漏及出血等并發(fā)癥,所有患者均順利出院。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛均顯著少于對(duì)照組,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);2組住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別(P>0.05)。見表1、2。

表1 2組臨床療效比較[(±s),例(%)]

表1 2組臨床療效比較[(±s),例(%)]

注:與對(duì)照組相比△P<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組 64 37.28±4.29 17.62±5.82 3.61±1.26 3(4.7)觀察組 56 (46.32±7.92)△ 16.92±5.21 3.58±1.18 2(3.6)

表2 2組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較(±s)

表2 2組術(shù)后VAS疼痛評(píng)分比較(±s)

注:與對(duì)照組相比△P<0.01

組別 例數(shù)VAS疼痛評(píng)分術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后3d對(duì)照組 64 5.16±0.91 3.34±0.56 1.91±0.36觀察組 56 (3.36±0.68)△ (2.18±0.42)△ (1.06±0.25)△

3 討論

常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)已勿需質(zhì)疑,但術(shù)中一般需用3～5枚鋏夾或生物夾夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈。體內(nèi)長(zhǎng)期存留鈦夾可能會(huì)引起鈦夾相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,譬如鈦夾術(shù)后有可能發(fā)生脫落、游走而導(dǎo)致結(jié)石形成[3～4]。金屬的某些成分可能會(huì)刺激肝組織細(xì)胞,引起肝組織內(nèi)吞噬、異噬功能增強(qiáng),致使患者出現(xiàn)術(shù)后肝區(qū)不適。同時(shí),患者術(shù)后行CT或MRI檢查時(shí)會(huì)因體內(nèi)的鈦夾而使檢查受限[5～6]。

從本組結(jié)果來看,觀察組患者均手術(shù)成功,無中轉(zhuǎn)開腹病例。2組住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別(P>0.05);觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛均顯著少于對(duì)照組,差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明無鈦二孔法與鈦夾四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比,療效相當(dāng),且具有對(duì)機(jī)體損傷小、患者痛苦少的特點(diǎn)。和四孔法相比,二孔法減少了右肋緣下、腋前線平臍2個(gè)穿刺孔,患者傷口小、術(shù)后疼痛輕,瘢痕愈合后美觀,符合人們的審美要求。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這與手術(shù)難度增加有關(guān)。但只要術(shù)者腹腔鏡操作熟練,術(shù)后并發(fā)癥并未增加。無鈦二孔法手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)類似,開始宜選擇病史短、膽絞痛發(fā)作次數(shù)少、膽囊壁厚度<5mm的非急性結(jié)石性膽囊炎或膽囊息肉患者,隨著經(jīng)驗(yàn)不斷累積,手術(shù)適應(yīng)證可逐漸放寬。可吸收線在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用,已經(jīng)證實(shí)了其可吸收、組織反應(yīng)小、對(duì)人體安全無害的特點(diǎn)[7～8]。絲線結(jié)扎膽囊頸管和膽囊動(dòng)脈是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)技巧的合理融合,避免了鈦夾對(duì)機(jī)體的損傷,減少患者的痛苦。當(dāng)手術(shù)在本院開展初期,我們選擇膽囊管細(xì)長(zhǎng)便于操作的患者,隨著操作水平的日益提高,目前已不受膽囊管增粗、水腫等條件限制。勿需增加手術(shù)器械,操作熟練后對(duì)手術(shù)時(shí)間明顯縮短。術(shù)中正確有效地處理膽囊頸管及膽囊動(dòng)脈是有效減少并發(fā)癥的關(guān)鍵,膽囊頸管的條件對(duì)絲線結(jié)扎膽囊頸管和膽囊動(dòng)脈影響很小,可以做到有效結(jié)扎。因此擴(kuò)大了手術(shù)指征,降低中轉(zhuǎn)手術(shù)率,減輕了對(duì)機(jī)體的損傷。手術(shù)適應(yīng)證的選擇以及術(shù)式的改變時(shí)機(jī)是非常重要的,如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)炎癥嚴(yán)重、粘連致密以及解剖不清時(shí),應(yīng)及時(shí)改變術(shù)式。綜上所述,無鈦二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)與鈦夾傳統(tǒng)四孔法相比療效相當(dāng),同時(shí)對(duì)機(jī)體損傷較小,減輕患者痛苦,只要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)手術(shù)醫(yī)生均可掌握,適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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