心理護理干預對急性心肌梗死患者遵醫依從性影響研究

張 俊

急性心肌梗死(AMI)是指患者因冠狀動脈粥樣硬化伴發斑塊破裂、血栓或冠脈痙攣等造成管腔急性閉塞，因嚴重的持久性心肌缺血導致的心肌急性壞死。臨床觀察發現，勞累過度、精神壓抑、情緒激動時AMI發作風險較高，且AMI患者常伴有嚴重的負性情緒體驗，住院AMI患者的輕、重度抑郁發病率高達45%。既往研究結果證實，AMI后患者的焦慮、抑郁等負性情緒可導致機體交感神經系統功能亢進，致心率、血壓驟增，機體應激狀態持續性增強可能造成梗死面積擴大，影響到臨床預后效果，焦慮或抑郁狀態是預測AMI后6、18個月死亡率的獨立危險因素［1］。本研究旨在明確急性心肌梗死恢復期內心理護理干預對患者遵醫依從性的影響，以及由此對心血管事件控制的改善效果。現報道如下。

資料與方法

1.一般資料:隨機選取2011年1～6月心內科確診為急性心肌梗死(AMI)的患者156例。入組AMI患者均符合以下條件:①2d內未轉院、轉科及接受血運重建治療;②心梗病程住院觀察期5d內，病情平穩，可獨立完成心理狀態調查;③無明顯認知障礙［2］。

依照單盲隨機分組法，將156例AMI患者分為2組:干預組(身心教育管理組)86例，包括男53例，女33例;年齡58～69歲，平均(62.8±5.2)歲;平均病程(10.4±4.1)年。對照組(常規護理組)70例，男41例，女29例;年齡60～72歲，平均(62.0±6.2)歲;平均病程(10.5±3.2)年。兩組患者的性別、年齡及平均病程等資料差異無統計學意義(P ＞0.05)。

2.研究方法:隨訪觀察3個月，向入組患者發放調查問卷，包括家庭情況(經濟情況、家庭成員支持等)，出院后不良生活習慣轉變、運動，高血脂、糖尿病等危險因素控制情況，藥物服用，復檢等項，分組統計出兩組患者的遵醫率，并采用SF-36量表評價患者生活質量的變化。采用Zung氏焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)，對住院期間第1、2周患者的心理狀態進行評價，標準分≥50分作為診斷標準得分。

3.觀察指標與遵醫依從性評價:完全依從:堅持服藥、復查，合理飲食和運動鍛煉，血清TC及LDL-C水平較原基線降低10%以上;一般依從:對心血管疾病、急性心肌梗死的危險因素形成正確認識，能自覺克服不良生活習慣，能夠認識冠心病的危險因素，堅持服藥但存在不規律情況，能自覺戒煙、限酒、控制體重指數、合理飲食，血脂平穩或略有下降;不依從:不符合上述指標者。

4.統計學處理:應用 SPSS 13.0軟件作數據分析。

護理干預方法

除常規藥物治療與護理措施外，干預組需接受系統的身心健康管理，即關注心血管疾病治療效果的同時，關注病人存在的負性情緒問題，倡導心血管健康與心理健康的和諧統一。具體由心內科醫師、專業護師共同組成心理測評與干預小組，依照AMI病人生化指標達標情況、心理狀況反饋制定心理干預方案及流程，督導和隨訪檢查患者的遵醫依從性情況。心理護理干預措施主要包括:

1.心理干預:由專業心理干預小組對患者實行2次以上一對一的心理輔導及健康教育。傾聽AMI患者訴說不適癥狀，采用支持--表達的心理治療手段向患者提供針對性的護理干預，如心理憂慮抑郁者，可采取生物反饋技術指導患者進行松弛訓練或深呼吸放松法等［3］;悲觀失望者重點加強醫患間的互信度，細致地進行生活護理，鼓勵患者表達和宣泄負性情感，逐步增強心理和社會應激能力，配合治療。

2.認知干預:重點進行健康教育，使患者對急性心肌梗死的疾病知識包括病因、臨床表現、并發癥及預后等形成進一步了解，尤其應強調恢復期或康復期內旁路供血的重建時間、AMI后瘢痕組織修復，消除患者的恐懼、焦慮情緒;主動向患者介紹病區環境及監護儀器，平復患者緊張的心理狀態，使其保持平穩的治療情緒。

3.行為干預:重點在于指導患者遵循飲食原則，糾正患者的不良生活習慣及行為習慣，使其初步形成規律生活、健康生活的行為意識。

4.社會家庭支持干預:注重向患者家屬講解社會支持的重要性，鼓勵患者與親屬、朋友、同事及其他患者間的溝通交流，形成良好的康復治療氛圍，最大限度地消除消除負性情緒刺激，使患者逐步建立起疾病治療的信心;同時，應提醒患者家屬在幫助病人進行早期功能鍛煉時不能過度保護，避免造成對患者自我評價的打擊，影響患者自信心的增強或形成依賴心理。

結 果

1.兩組患者遵醫率的比較:經護理干預，兩組患者入院后心理狀態均得到一定程度的改善，其中干預組患者SAS評分、SDS評分均顯著低于同期常規護理組評分(P＜0.01)。3個月后，干預組患者遵醫率達到 90.7%(78/86)，明顯高于對照組(χ2=3.98，P＜0.05)。見表 1、2。

表1 兩組患者護理干預后的心理狀態比較(±s))

表1 兩組患者護理干預后的心理狀態比較(±s))

注:與同期常規護理組評分比較，#P＜0.01。

組別 時間 焦慮自評量表(SAS)評分抑郁自評量表(SDS)評分常規護理組(n=70)26身心教育管理組(n=86)第1周第2周62.0 ±5.83 53.80 ±7.23 49.40 ±5.11 46.34 ±5.第1周第2周52.28 ±6.30#39.69 ±7.20#42.93 ±5.30#36.70 ±4.75#

表2 兩組患者治療后的遵醫率比較

2.兩組患者治療前后的生活質量變化:入組前，兩組患者生活質量指標評分比較均無統計學差異(P＜0.05);經持續隨訪觀察發現，3個月后兩組患者生活質量各指標評分較治療前均獲得明顯改善。其中，身心教育管理組各項指標升高幅度均明顯高于常規組(P＜0.05)。見表3。

討 論

急性心肌梗死(AMI)是心內科的常見急危重癥，由于發病急驟，患者往往處于病危狀態，因頻繁、劇烈的壓榨性心前區疼痛，常產生強烈的瀕死感，CCU的重癥監護與環境、社會角色的快速轉換，都易導致患者出現自我概念模糊、恐懼、焦慮或抑郁等負性情緒。某種程度上而言，AMI與焦慮、抑郁等負性情緒存在有雙向影響關系:AMI是導致患者焦慮、抑郁情緒的源頭;同時患者的負性情緒又會對AMI構成不利影響。Frasure-Smith等指出，心肌梗死后15d內診斷為嚴重抑郁癥的AMI患者，在此后1.5a的隨訪期內死亡率為非抑郁癥患者的8倍。本研究發現，經心理護理干預，AMI患者焦慮抑郁情緒明顯降低，SAS、SDS評分均顯著高于常規護理組，存在顯著性差異(P＜0.01)，由此表明心理護理干預在對改善AMI患者的負性情緒具有明顯幫助。

同時，本組研究建立的由心內科醫師、專業護師共同組成心理測評與干預小組，通過心理干預、認知干預、社會家庭支持干預等多項措施，促使醫院、患者及其家屬共同構建起共同參與型的長效保健模式，將醫療服務延伸至院外，由單純的技術服務轉向了社會性服務［4］。干預組治療3個月后，遵醫率達到90.7%(78/86)，且生活質量的改善幅度也顯著優于對照組(P＜0.05)。由此證實，心理護理干預可明顯改善AMI患者的遵醫依從性，并經積極治療對患者的生活質量起到明顯的改善作用。其原因可能在于心理護理所建立的融洽的醫患關系，可使患者更容易接受健康宣教，重新建立疾病治療的信心，自覺糾正不良生活方式和行為習慣，規律生活;加之社會支持的輔助作用，也進一步地調動起患者的主觀能動性，消除源于疾病本身、家庭、社會等多方面的焦慮、抑郁情緒，使機體植物神經功能調節趨于平穩，在藥物治療的幫助下達到生活質量提高的治療目標［5］。

綜上，對AMI患者實施心理護理干預，可有效消除患者長期的焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者遵醫依從性，是輔助藥物治療的重要方法。

表3 兩組患者治療前后的生活質量比較

1 趙水平，胡大一，許竹梅.心血管病診療指南解讀［M］.北京:人民衛生出版社，2007:117-118.

2 梅靜，李淑榮.心理干預對冠心病患者負性情緒的影響及療效［J］.現代護理，2004，10(2):155.

3 賈云，邵璇.住院冠心病病人的心理狀況及其影響因素研究［J］.護理研究，2005，19(9A):1714-1716.

4 廖新學，馬虹，董呼鋼.早期康復治療對無并發癥心肌梗死患者心率變異和生活質量的影響［J］.中國臨床康復，2003，7(21):2934.

5 劉芳，方淑華，趙強.心理護理干預對老年慢性心力衰竭病人情緒及心功能影響的研究［J］.護理研究，2009，23(11):2952.