椎管內(nèi)麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的預(yù)防和處理

陳巍

產(chǎn)科子宮下段剖宮產(chǎn)是臨床上常見(jiàn)的急癥手術(shù)，麻醉選擇以連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉居多，回顧我院08年3月至09年4月椎管內(nèi)麻醉行子宮下段剖宮產(chǎn)病例300例，發(fā)生寒戰(zhàn)的比例為1 5.3%，而其他病種椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生寒戰(zhàn)的比例為9.6%，因此必須高度重視，給予妥善的預(yù)防及處理。

一、寒戰(zhàn)的原因:

1.與手術(shù)室內(nèi)的溫度和濕度有關(guān):患者處于麻醉狀態(tài)時(shí)，決定患者體溫最重要的因素是周?chē)臏囟取．?dāng)手術(shù)室溫度為24℃ ～26℃，不論患者年齡、性別、手術(shù)類(lèi)型和所用麻醉如何，患者體溫均能維持正常。空氣的溫度、濕度及流速對(duì)熱量的消散有很大的關(guān)系。皮膚蒸發(fā)速率與空氣的溫度成正比，而與其濕度成反比。當(dāng)空氣水分飽和時(shí)，皮膚蒸發(fā)停止，空氣的濕度除影響蒸發(fā)外，還影響對(duì)流及傳導(dǎo)。故手術(shù)室溫度應(yīng)保持在25℃左右，濕度60% ～70%，低于50%應(yīng)糾正，以免影響手術(shù)患者散熱。

2.與醫(yī)源性操作有關(guān):(1)由于手術(shù)區(qū)域皮膚裸露，碘酊、酒精等消毒液的擦拭在蒸發(fā)的同時(shí)帶走了大量的熱能。(2)手術(shù)體腔暴露面積大，時(shí)間長(zhǎng)，加速了體能的散發(fā)。(3)術(shù)中冷液體的快速輸注沖洗，接觸臟器的器械及濕棉紗溫度太低。(4)當(dāng)大出血時(shí)大量庫(kù)存血的輸注。

3.與體內(nèi)熱量丟失有關(guān) 手術(shù)中創(chuàng)面大，胎兒胎盤(pán)的娩出，大量羊水的排出、失血、腹腔滲液等帶走了大部分的熱量。

4.與麻醉有關(guān)手術(shù)患者麻醉后，全身各大血管及皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，使血流量增加從而散熱增多。

5.與術(shù)中患者的護(hù)理不周有關(guān) 術(shù)中對(duì)手術(shù)患者四肢包裹不嚴(yán)，暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中為滿(mǎn)足手術(shù)大夫需要冷空氣的開(kāi)放等。

二、寒戰(zhàn)引起的病理生理改變:

寒戰(zhàn)是麻醉后體溫降低后，機(jī)體內(nèi)在的一種防御功能，通過(guò)骨骼肌收縮－寒戰(zhàn)來(lái)恢復(fù)正常的體溫。寒戰(zhàn)時(shí)骨骼肌的耗氧量比安靜情況下增加400－500%，即使心肺系統(tǒng)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，有時(shí)也不能滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)氧的需求，產(chǎn)婦耗氧量明顯增加。持續(xù)嚴(yán)重的寒戰(zhàn)對(duì)患有心肺疾患或神經(jīng)肌肉疾病的產(chǎn)婦，更不能耐受由此引起的氧需求的增加，因此嚴(yán)重影響宮內(nèi)胎兒的情況，重者可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。

三、寒戰(zhàn)的預(yù)防:

1.調(diào)整手術(shù)間溫度濕度 一般在麻醉開(kāi)始階段時(shí)熱量喪失最多。主要是病人在麻醉狀態(tài)下不能活動(dòng)產(chǎn)熱，又暴露于手術(shù)室冷環(huán)境中、冷的消毒液皮膚消毒，或通過(guò)其它輻射、對(duì)流、傳導(dǎo)和蒸發(fā)帶走大量熱量。因此保持室溫非常重要。手術(shù)間室溫應(yīng)保持在25℃左右，手術(shù)間濕度應(yīng)保持在40% ～60%之間，以減少患者術(shù)中的蒸發(fā)散熱。

2.覆蓋病人麻醉前要給產(chǎn)婦蓋好被子，特別是進(jìn)入產(chǎn)程有宮縮的產(chǎn)婦，往往是大汗淋漓，要注意給產(chǎn)婦擦汗保溫。提醒術(shù)者盡量縮短皮膚消毒時(shí)間。

3.輸入預(yù)熱液體 術(shù)中所輸入的液體及沖洗腹腔所使用的液體應(yīng)提前預(yù)熱，以免不必要的熱交換所引起的體熱散失。術(shù)中所輸庫(kù)血也要進(jìn)行適當(dāng)預(yù)熱。

四、寒戰(zhàn)的治療:

1.術(shù)前及術(shù)中用藥 術(shù)前應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦具體情況給予鎮(zhèn)靜催眼藥。術(shù)中給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛聯(lián)合用藥，如氟哌啶、安定、力月西等。

2.及時(shí)處理輸血或輸液反應(yīng) 此類(lèi)反應(yīng)除寒戰(zhàn)外，還有皮疹等臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)真細(xì)致觀察并加以區(qū)別，及時(shí)給予抗過(guò)敏處理。

3.吸氧 寒戰(zhàn)能使血糖升高，心率、心律也出現(xiàn)相應(yīng)變化，耗氧量增加，如果氧供不足，就很容易出現(xiàn)低氧血癥。這對(duì)產(chǎn)婦及胎兒十分不利，為避免此反應(yīng)發(fā)生，術(shù)中應(yīng)持續(xù)面罩給氧。

4.藥物治療 靜注曲馬多75－100 mg或哌替定25－50 mg，能有效治療術(shù)后寒戰(zhàn)，但應(yīng)注意防止呼吸抑制和嘔吐反應(yīng)。