正壓沖洗治療慢性化膿性中耳炎的臨床研究

王岳衡 張晶 李景濤 劉桂云 周敏 陳亞蘭

早在1563年Eustachian就描述了中耳與鼻咽部之間被稱為Eustachian管(Eustachian tube，ET，即咽鼓管)的功能及重要性。ET與中耳疾病發(fā)作與治療密不可分。在臨床上，為治療慢性化膿性中耳炎必須先控制炎癥。一般采用全身抗生素、氧氟沙星滴耳液耳浴和負壓吸引的方法。為了找到既能減輕患者的痛苦和花費，又能延長復發(fā)時間的治療方法，我們開展了正壓沖洗治療慢性化膿性中耳炎的臨床試驗治療。現(xiàn)報告如下:

臨床資料

在2006年7月至2008年12月門診接診的慢性化膿性中耳炎病人中，經(jīng)鼻咽鏡檢查無咽扁桃體肥大及新生物等異常，X線或CT拍片除外膽脂瘤，確定患者60例。采取隨機抽簽法分為正壓沖洗組和普通治療組各30例。正壓沖洗組30例(32耳):男18例，女12例。年齡:11～65歲，平均32.0歲。該次發(fā)病病程4～27天。咽鼓管檢測:20～60 mm-Hg，平均34.9 mmHg。均為緊張部穿孔。普通治療組30例(31耳):男14例，女16例。年齡:12～58歲，平均27.3歲，該次發(fā)病病程3 ～34天。咽鼓管檢測:25～55 mmHg，平均 31.7 mmHg。均為緊張部穿孔。

方法

1.自制器械:

(1)咽鼓管測壓力計:去除血壓計的袖帶等部分，只保留與汞柱相連的橡皮管，插入咽鼓管吹張器橄欖頭。咽鼓管壓力的測試方法:將橄欖頭插入一側前鼻孔，堵塞另一側鼻孔，囑閉嘴用鼻鼓氣，可見耳道內(nèi)棉絮活動或經(jīng)聽診管聽到通氣聲，觀察并記錄血壓計汞柱的度數(shù)。咽鼓管壓力:4～20mmHg為正常，20～40mmHg為稍差，40mmHg以上為咽鼓管功能障礙［1］。

(2)制作可調(diào)氣壓的吹張氣泵，并安裝氣壓表，添加氣壓調(diào)整閥。

2.病人咽鼓管壓力大于40mmHg時，先糾正咽鼓管的狹窄，并開始記錄治療天數(shù)。

正壓沖洗組方法:

(1)雙氧水清洗耳道膿液，清理耳道。

(2)沖洗液:溫鹽水(37℃)10 ml+地塞米松1ml+菌培養(yǎng)敏感藥物

(3)將棉片浸泡沖洗液中，放入耳道內(nèi)，在耳道口持續(xù)加壓，并囑病人做吞咽動作，棉片變干結束。反復3遍。每日治療一次。

普通治療組方法:應用全身抗生素，氧氟沙星滴耳液耳浴。

兩組病人耳道無異常分泌物即停止治療，取細菌培養(yǎng)，三日復查，如有反復可繼續(xù)治療，天數(shù)與前次累加。頭低位鼻腔繼續(xù)應用收斂劑，一月后預約復診。治療一周病情無改善，更換治療方法，記錄為無效。

3.擬定療效判定標準:治愈:經(jīng)一周內(nèi)(不足7天)治療，達到干耳，耳內(nèi)清潔，無分泌物溢出。有效:經(jīng)一周治療，雖耳道內(nèi)濕潤，但未見膿性分泌物，細菌培養(yǎng)陰性。無效:經(jīng)一周治療耳內(nèi)仍有膿液，細菌培養(yǎng)陽性。復發(fā):經(jīng)治愈和治療有效的患者在一個月后來院復診，發(fā)現(xiàn)患耳溢膿。

結 果

正壓沖洗組:治療1～7次，平均治療天數(shù)3.7天。一月隨診復發(fā)2例。普通治療組:治療3～7天，平均治療天數(shù)6.1天。一月隨診復發(fā)5例。

表1 沖洗組與普通組療效對比

表2 沖洗組與普通組治愈及治療有效天數(shù)對比

表3 沖洗組與普通組治愈率及治療天數(shù)

討 論

1.咽鼓管功能與中耳炎的發(fā)病有著密切關系，試驗證明慢性化膿性中耳炎有1/2的病人咽鼓管的功能是障礙的［2］。在對60例化膿性中耳炎病人咽鼓管壓力的測試中，可以看出化膿性中耳炎的病人咽鼓管通暢情況一般是不好的。我們在兩組治療開始時都進行了收斂劑頭低位滴鼻、吹張等咽鼓管的治療［3］。由于咽鼓管不通，外界沒有壓力，限制了耳浴藥物的作用，不利于控制炎癥。負壓吸引也不易將殘留鼓膜內(nèi)的病變清理干凈。從附表三中可以看出，正壓沖洗治療組與普通治療組的治療有效率差距不大，但是治愈率明顯提高，治療周期明顯縮短。在附表二中也可以看出，沖洗組治愈的病例主要集中在治療3～4天之間，而普通組集中在6～7天，可以看出沖洗組顯效比較早的出現(xiàn)，使患者更愿意接受。臨床試驗性對比治療說明正壓沖洗較普通治療方法能更有效的控制炎癥，給手術治療盡早做好術前準備。

2.在治療過程中我們發(fā)現(xiàn)個別病人有頭暈的情況出現(xiàn)，有可能是沖洗液刺激迷路造成的，所以在治療過程中一定要注意沖洗壓力和液體的溫度。研究證實負壓吸引壓力在600mmHg以下，對圓窗膜、前庭窗、聽小骨及內(nèi)耳膜迷路均無損害，對聽力無損害［4］。又考慮到咽鼓管壓力在40mmHg以上為咽鼓管功能障礙［1］，不應該進行正壓中耳沖洗。在這次臨床治療中我們將液體溫度限定在37℃、壓力控制在40 mmHg以下。還設計了可自行減壓的壓力泵。同時，在治療過程中要求病人做吞咽動作，使咽鼓管處在自然開放狀態(tài)，藥液能自咽鼓管流出，也有助于恢復咽鼓管纖毛的功能，利于中耳分泌物自咽鼓管排出，盡快達到干耳。而普通組中耳始終處在濕潤狀態(tài)，也許這是普通組復發(fā)病例高的原因。

3.中耳的結構復雜，藥液不能很好地接觸深部病灶，炎癥產(chǎn)物不能有效地引流出來，是化膿性中耳炎難以治愈的主要原因之一。據(jù)臨床治療中觀察，普通治療組病人膿液消失一般在治療3天以后才開始。而部分沖洗組病人在治療第一天就會感到口咽部有藥液苦味。有的病人經(jīng)過一次沖洗，膿液就消失了。原因在于正壓沖洗用來自外耳道的持續(xù)吹張，使耳道棉片的藥液自鼓膜穿孔流入鼓室，因鼓岬的阻擋在鼓室內(nèi)形成渦流后，把鼓室內(nèi)隱藏角落膿液經(jīng)咽鼓管流向鼻咽部，提高治療效果。為了更好地針對感染細菌進行治療，開始時，兩種方法都要取細菌培養(yǎng)，沒出結果時應用環(huán)丙沙星溶液沖洗［5-6］，待細菌培養(yǎng)結果，再行敏感藥物溶液沖洗。分組對比治療的結果表明沖洗治療組較普通治療組治療過程中藥物對細菌抑制作用更直接，更有效，所引起的副作用也更小。

1 鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學［M］.人民衛(wèi)生出版社，1991.8.

2 肖社平，譚代忠，廖敏清，等.聲導抗測試對慢性化膿性中耳炎咽鼓管功能的評價［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20(7):306-308.

3 劉繼榮，周翠娥，李冬梅，等.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)咽鼓管沖洗治療慢性化膿性中耳炎［J］.山東大學耳鼻喉眼學報，2006，20(4):307-309.

4 秦庭權.慢性化膿性中耳炎保守療法的研究初步報告［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1979，14:222.

5 江廣理，廖康，樊韻平，等.317例慢性化膿性中耳炎的細菌學及藥物敏感性分析［J］.中華耳科學雜志，2006，4(1):39-42.

6 冀永進，馬敏，趙海亮.慢性化膿性中耳炎病原菌檢測及耐藥性分析［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2004，8(11):217-219.