氟比洛芬酯和硬膜外嗎啡對(duì)陰式子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的對(duì)比

曹巖巖，齊小冰，于鐵英，孟凌新

氟比洛芬酯(Flurbiprofen axetil，F(xiàn)A)是近年來(lái)臨床上廣泛使用的非甾體抗炎藥(NSAIDs)，常用于治療術(shù)后疼痛及癌痛，是非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑。氟比洛芬酯注射液由脂微球和其所包裹的氟比洛芬組成［1］。作為新型藥物載體系統(tǒng)，脂微球使其包裹的氟比洛芬在血供較為豐富的炎癥部位及腫瘤部位聚集，從而增強(qiáng)藥效，減少副作用;并且能控制氟比洛芬的釋放，使藥效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng);并易于跨越細(xì)胞膜，從而促進(jìn)氟比洛芬的吸收，進(jìn)一步縮短起效時(shí)間［2］。由此可以推斷，在一些時(shí)間短、術(shù)后需使用鎮(zhèn)痛藥物的手術(shù)中，其效用性會(huì)更加明顯［3］。本研究旨在觀察陰式子宮切除術(shù)后的疼痛程度以及氟比洛芬酯用于陰式子宮切除手術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取年齡25～70歲、ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、擬采用椎管內(nèi)麻醉?yè)衿谛嘘幨阶訉m切除手術(shù)的患者60例。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有心血管疾病、嚴(yán)重高血壓、肝腎疾病、消化道潰瘍及凝血功能異常的患者;②本實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前1周內(nèi)應(yīng)用過(guò)喹諾酮類(lèi)抗生素藥物，如依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星等;③對(duì)氟比洛芬酯制劑過(guò)敏者和有阿司匹林哮喘史者。

1.2 研究方法 本實(shí)驗(yàn)采用隨機(jī)、雙盲法。將60例患者隨機(jī)分為空白對(duì)照組、嗎啡組、氟比洛芬酯組，每組20例。患者術(shù)前30min口服地西泮10 mg，入室后監(jiān)測(cè) BP、ECG及 SpO2。開(kāi)放靜脈通道，輸入林格乳酸鈉注射液。患者右側(cè)臥位，于L3、4間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉。一次性用藥0.5%布比卡因2.6～2.8mL。使麻醉平面控制在T6～T8。于手術(shù)開(kāi)始時(shí)，所有患者靜脈滴注昂丹司瓊注射液8 mg。子宮切除后，各組分別于硬膜外注射生理鹽水5mL，嗎啡2 mg，以及靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg。術(shù)畢送回病房。分別于術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 由不知分組情況的醫(yī)師進(jìn)行隨訪。患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分大于4分時(shí)，口服雙氯芬酸鉀100～150 mg，或哌替啶20～100 mg肌注止痛。

1.3 隨訪記錄觀察指標(biāo) (1)VAS:基本方法是使用1條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分和“10”分。0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓其在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置。醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置評(píng)分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(2)術(shù)后并發(fā)癥:惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般情況 3組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 3組患者的一般情況()

表1 3組患者的一般情況()

注:組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 例數(shù) 年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)排氣時(shí)間(min)77氟比洛芬酯組 20 45.65 ±4.96 61.90 ±8.71 50.00 ±10.88 31.35 ±3.88嗎啡組 20 46.55 ±8.26 59.45 ±8.37 48.50 ±10.01 32.65 ±5.空白對(duì)照組 20 46.55 ±8.06 62.15 ±7.74 49.00 ±9.12 30.75 ±4.39

2.2 3組患者的疼痛評(píng)分及其他鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況 (1)VAS 空白對(duì)照組2 h、4 h、8 h、12 h的疼痛評(píng)分均在4分左右，屬于中度疼痛，且均高于氟比洛芬酯組和嗎啡組(P＜0.05)，氟比洛芬酯組和嗎啡組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組24 h、48 h的疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)圖1)。

圖1 3組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分(，分)

(2)術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況 空白對(duì)照組使用雙氟芬酸鈉的例數(shù)多于氟比洛芬酯組和嗎啡組(P＜0.05);空白對(duì)照組有2例患者使用了哌替啶，而氟比洛芬酯組和嗎啡組無(wú)患者應(yīng)用哌替啶，3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。兩組患者術(shù)后均未應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛藥。

表2 3組患者應(yīng)用雙氯芬酸鉀和哌替啶的例數(shù)(例)

2.3 并發(fā)癥 嗎啡組的瘙癢發(fā)生率顯著高于空白對(duì)照組和氟比洛芬酯組(P＜0.01)，嗎啡組的惡心發(fā)生率明顯高于空白對(duì)照組(P＜0.05)，3組其他不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。嗎啡組總不良反應(yīng)發(fā)生率高于空白對(duì)照組和氟比洛芬酯組(P＜0.05)，空白對(duì)照組和氟比洛芬酯組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表3 3組患者的不良反應(yīng)(例，%)

3 討論

隨著微創(chuàng)外科理念在婦科領(lǐng)域的引入，手術(shù)技能的提高，陰式手術(shù)器械的改進(jìn)，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院開(kāi)展了經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)［4-7］。該術(shù)式是利用天然的孔道進(jìn)行手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、腸道干擾少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［8-9］。但是手術(shù)作為一種傷害性刺激，會(huì)引起外周組織釋放，生成多種化學(xué)和細(xì)胞因子，參與啟動(dòng)和調(diào)節(jié)傷害性感受器，給機(jī)體帶來(lái)疼痛［10-11］。因此，積極有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可降低機(jī)體的不良反應(yīng)，提高機(jī)體的免疫功能，降低圍術(shù)期心血管等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)［12］。

氟比洛芬是近年臨床上廣泛使用的非選擇性環(huán)氧合酶(COX)抑制劑，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及解熱作用。其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過(guò)降低外周COX活性來(lái)減少前列腺素(PG)合成，而減少痛覺(jué)神經(jīng)對(duì)內(nèi)源性炎性因子的反應(yīng)，抑制外周敏感化，從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的［13］。此外，還可在未達(dá)到足以抑制COX的濃度時(shí)，通過(guò)降低PG的釋放來(lái)發(fā)揮其膜穩(wěn)定作用［14］。除了影響PG的合成，氟比洛芬也能夠影響其他神經(jīng)活性物質(zhì)，如5-羥色胺、犬尿烯酸及多胺的合成及活性，而這些物質(zhì)在傷害性刺激向背根傳導(dǎo)過(guò)程中起到重要作用［15］。

由于口服NSAIDs后易引起胃腸道紊亂等不良反應(yīng)，而且在治療術(shù)后疼痛時(shí)，多數(shù)患者無(wú)法口服藥物。氟比洛芬酯注射劑型于1992年在日本上市，每5mL乳劑中含50 mg氟比洛芬酯，由脂微球(Lipid micmspheres，LM)和其所包裹的氟比洛酯組成［16］。LM是一種以脂肪油為軟基質(zhì)并被磷脂膜包封的微粒體分散系，平均直徑200 nm，外膜為卵磷脂，內(nèi)層為軟基質(zhì)油，其中包裹脂溶性藥物。作為新型藥物載體系統(tǒng)［17］，LM 對(duì)其所包裹的藥物的藥效主要有3個(gè)方面的影響:①靶向性，使包裹藥物在炎癥部位聚集，從而增強(qiáng)藥效［18-19］。②控制包裹藥物的釋放，使藥效持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。③易于跨越細(xì)胞膜，從而促進(jìn)包裹藥物的吸收，進(jìn)一步縮短起效時(shí)間。研究顯示，氟比洛芬酯與中樞鎮(zhèn)痛藥噴他佐新的鎮(zhèn)痛作用相近甚至更強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng);此外，大鼠單次及連續(xù)給藥7 d結(jié)果顯示，氟比洛芬酯對(duì)胃粘膜損傷比口服氟比洛芬弱，安全系數(shù)為口服制劑的3～10倍［20］。健康受試者靜脈注射該制劑5mL(50 mg)后5～10min，血藥濃度達(dá)峰值;10～80 mg時(shí)，血藥濃度呈線(xiàn)性。藥物消除半衰期約為5.8 h，主要以羥化物和結(jié)合物的形式經(jīng)腎臟排泄［21］。所以本研究采用了靜脈給藥50 mg的模式，不會(huì)因?yàn)榭诜鴰?lái)不良反應(yīng)。

由于疼痛是一種獨(dú)特的高度主觀的、復(fù)雜的情感體驗(yàn)，除與組織損傷及病變有關(guān)外，也受個(gè)人生活經(jīng)歷、既往疼痛體驗(yàn)、周?chē)h(huán)境及精神狀態(tài)的影響。本研究結(jié)果顯示，陰式子宮切除術(shù)的疼痛屬于中度疼痛，空白對(duì)照組與氟比洛芬酯組、嗎啡組在術(shù)后12 h內(nèi)的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在24 h、48 h的VAS評(píng)分3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示在陰式子宮切除術(shù)的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用中，氟比洛芬酯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，無(wú)需追加鎮(zhèn)痛藥物，且并發(fā)癥較少，是一種安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥。

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