臭氧消融與液體刀治療腰椎病的臨床分析

周祥祿 伍肖霞 肖華紅

四川省自貢市晨光醫院，四川 自貢 643200

腰椎病是由于腰椎間盤退行性變導致上下椎體骨質增生和椎間盤突出或膨出壓迫脊神經根，致椎間孔變窄，壓迫和刺激使神經根炎性水腫，引起腰骶部及下肢疼痛、麻木，行走困難等一系列臨床癥狀。這是40歲以上的中老年人的常見病。病情較復雜，治療困難，患者痛苦不堪，目前治療腰椎病的方法很多，很多文獻也報告了臭氧消融治療腰椎病的方法，大多采用一次性盤內或盤外注射，注射的濃度和量不一。而我院采用的方法則是患者住院1周時間注射臭氧1次，硬膜外腔滴注 (液體刀)2次，并結合手法復位和中藥治療。顯著減輕了病員的痛苦和降低了藥物的副反應發生率，縮短了療程，降低了費用。

從2009年4月至2011年3月共用此方法治療腰椎病326例，現將治療情況報告如下。

1 臨床資料

我院從2008年4月至2011年3月共收治腰椎病患者326例，男性202例，女性124例，年齡最大86歲，最小28歲，平均年齡57歲。均有不同強度的腰骶部及下肢疼痛、麻木等癥狀。結合患者病史、臨床癥狀、體征、輔助檢查 (X線、CT或MRI)確診。

326例中L2～S1椎間盤突出或膨出287例，L2～L5骨質增生39例，雙下肢疼痛、麻木68例，單側下肢疼痛、麻木145例。

2 治療方法

病員入院后首先完善相關輔助檢查，在無禁忌癥的前提下于入院第二天給于硬膜外腔填充 (液體刀)療法，患者取側臥位，屈頭、屈膝，將腰骶部盡量往后突。局部常規消毒鋪巾后，在局麻下用16#或18#硬膜外穿刺針進行L2～3、L3～4椎間隙穿刺，確認在硬膜外腔后根據疼痛的部位或穿刺節段決定穿刺針的斜口向上或向下，置入硬膜外導管1.5～3cm。將病員取平臥位，緩慢經此導管滴注混合液［2%鹽酸利多卡因 (lidocdine)100～200mg，復方倍他米松注射液 (Compound Betamethasone Injection)1ml，0.9%氯化鈉注射液 (Normal saline，NS)30～40ml］。每分鐘0.8～1ml，先滴入試驗量3～4ml，觀察5～8分鐘，患者無蛛網膜下腔阻滯癥狀，神志清楚，生命體征平穩后，繼續緩慢滴完混合液40～50ml。同時靜滴平衡液500ml，在滴注過程中，用心電監護監測血壓、心率，血氧飽和度，密切觀察神志、呼吸、雙下肢活動情況、藥物反應等。滴畢后拔出硬膜外導管，局部用碘伏消毒，創可貼覆蓋，同時給予手法復位 (復位方法一般采用斜板法、牽抖法、抗壓法、滾搖法等)。囑患者平臥40～60min后，離開治療室回病房休息。

入院第三天，病員臨床癥狀明顯緩解，此時給予臭氧消融治療。患者取俯臥位，腹下墊枕，在CT定位下，確認穿刺點、穿刺角度和深度。皮膚常規消毒鋪巾，在局麻下選用7#或9#臭氧穿刺針穿刺。經CT掃描確認穿刺針進入椎間盤內1/2后，注入50μg/ml臭氧，一般一個盤內注射20ml臭氧后，再次經CT掃描，了解臭氧在椎間盤內的分布、充盈情況，決定是否追加，追加臭氧量的多少，最終以椎間盤內臭氧充盈滿意為止。拔除穿刺針，局部用碘伏消毒，創可貼覆蓋，平臥送回病房休息。

治療后觀察療效，根據以下標準進行評定:優為治療前的癥狀基本消失，腰部及雙下肢能自由活動，無或偶有下肢疼痛及麻木;良為治療前癥狀明顯減輕;差為治療前癥狀輕度減輕或無效。

3 治療效果

綜上326例中，第一周治療后觀察療效:優263例，占80.2%;良24例，占7.36%;差21例，占6.4%。在臭氧治療當日有10%～20%的病員訴腰骶部明顯脹痛，經對癥、局部按摩、理療后緩解，在治療5～7天后，追加一次硬膜外腔填充 (液體刀)療法，藥物為2%鹽酸利多卡因(lidocdine)100mg，維生素B12(vitdmin B12)注射液0.5～1mg，維生素B1(vitdmin B1)注射液100mg，維生素B6(vitdmin B6)注射液100mg，地塞米松 (dexdmethasone)注射液10mg，0.9%生理鹽水 (normal saline，NS)30－40ml，方法同前，同時給予中藥熱敷，2次/日，每次30分鐘，7日為1療程，一般敷3個療程，改善液體刀和臭氧治療的不適，促進藥物和臭氧的吸收。

326例患者隨訪半年至兩年，療效為優的患者中14例復發，經再次治療并用中藥熱敷后癥狀消失，而療效良、差的患者經中藥治療后，其中12例由良轉優，8例由差轉良，見表1。本組患者未出現藥物過敏反應，無脊髓或神經根損傷，無椎間隙、硬膜外間隙感染、血腫等并發癥。治療效果與年齡、病程的關系見表2。

表1 0.5～2年療效隨訪調查表

表2 治療效果與年齡、病程的關系

4 討論

臭氧消融結合液體刀治療腰椎病，首先要明確診斷、確定突出的部位，椎管狹窄的程度，有無伴隨癥狀，進行綜合治療。①臭氧消融是將臭氧注入椎間盤內，減少突出的椎間盤容量，減少神經根的壓迫，降低由椎間盤壓迫引起的靜脈瘀血，改善局部微循環，增加氧供應，促進炎癥過程消散，一般取50%－60%的濃度注射。②液體刀 (硬膜外腔填充治療)注藥后，藥液在其間可擴散到神經根周圍，作用于神經根處，同時可松解粘連。充分發揮利多卡因、倍他米松抗炎、消腫、止痛、肌肉松弛的作用。③維生素B族有營養神經、修復神經、促進傳導功能恢復的作用。④手法復位是在硬膜外腔充填的基礎上待肌肉松弛后，將突出的椎間盤復位，這種結合的方法對病程短于半年的椎間盤突出癥效果較好。⑤中藥熱敷，“增生湯”加減，有舒筋活血、行氣止痛、通利關節等功效。本法見效快，療效確切，價廉，操作簡便，副反應少。326例中有2例 (均為70歲以上，體型偏瘦患者)出現血壓下降、心慌，立即靜脈注射麻黃堿10mg～15mg，癥狀很快好轉。其中8例注射臭氧后12日內出現疼痛加重，局部熱敷，理療緩解。隨訪2年，復發14例，占4.29%，經再次治療好轉。治療較差患者多見于老年人和病程長，多個椎間盤病變等，見表2。分析其原因主要是治療后不注意休息，輔助檢查報告椎管多伴有退行性改變和椎管狹窄，多個椎體病變和伴有骨質增生等。影響效果的因素為:⑴治療后癥狀明顯緩解，過度勞累而復發;⑵坐姿或睡姿不當;⑶年齡和多個椎體病變;⑷職業因素。

目前保守治療腰椎病措施諸多，牽引理療、小針刀、藥刀等治療的時間相對較長，而易復發;射頻、激光減壓與膠原酶溶解術等治療效果確切，但膠原酶費用高、風險大，射頻、激光燒灼后產生碳化不易吸收，影響效果，而且技術要求高，需要較好的設備，在日常應用中受到經濟、技術、設備的制約而局限，難以普及。

同時也有很多文獻報道臭氧消融治療腰椎間盤突出癥，但在臨床實踐中單用臭氧治療優良率約占75%，我院在臭氧治療的基礎上綜合液體刀 (硬膜外腔滴注)治療，同時手法復位、中藥熱敷彌補了單一臭氧治療的不足。

［1］嚴相默，字文閣，潘耀東.臨床疼痛學［M］.延邊人民出版社，1996:98.

［2］滑煒，晞平.硬膜外腔充填治療腰椎間盤突出癥臨床觀要［J］.頸腰痛雜志，2008，29(6):554－556.

［3］劉延青.椎間盤源性頸腰痛的微創介入治療，中華醫學會疼痛學分會［R］.全國微創疼痛治療研討會資料匯編，2008:20－24.