基于數(shù)據(jù)挖掘的黃芪臨床用量及相關(guān)應(yīng)用分析

陳仁波 張明明 張志強 李鶴 蓋國忠

黃芪為豆科草本植物蒙古黃芪、膜莢黃芪的根，作為藥用迄今已有2000多年的歷史。黃芪為補氣圣藥，主要功效為補氣升陽、益衛(wèi)固表、托瘡生肌和利水消腫，在臨床上應(yīng)用比較廣泛，可用于多種疾病、多種證候，用藥配伍上也比較靈活。本研究擬利用數(shù)據(jù)挖掘方法，從醫(yī)案中探尋黃芪的使用規(guī)律。

1 資料來源

本研究涉及的醫(yī)案主要來源于兩方面:文獻(xiàn)醫(yī)案搜索和臨床醫(yī)生調(diào)查。文獻(xiàn)醫(yī)案部分選擇《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華 1-6 冊》［1，2］，其中收錄了包括臺灣在內(nèi)的24個省市自治區(qū)及人民解放軍系統(tǒng)共計288位名老中醫(yī)3734例醫(yī)案，這些醫(yī)案涉及到內(nèi)、外、婦、兒、五官、骨傷、針灸等各科的眾多疑難重癥、罕見奇病和常見、多發(fā)頑癥的治療經(jīng)驗。在病種的覆蓋面上是很廣的。從收錄的3734例醫(yī)案中，選擇在首診和復(fù)診中首次使用黃芪的湯劑醫(yī)案(丸、散劑除外)共670例。臨床醫(yī)生調(diào)查部分，選擇北京市廣安門醫(yī)院、西苑醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院門診部、東直門醫(yī)院、石景山醫(yī)院、北京市花園路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等三甲及社區(qū)醫(yī)院的15個科室，包括心血管、皮膚科、呼吸科、中醫(yī)內(nèi)科、針灸科、婦科、中醫(yī)外科、中醫(yī)眼科、消化科、腎病科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科、腫瘤科、推拿科、肛腸科的臨床中醫(yī)醫(yī)生進(jìn)行黃芪使用問卷填寫，共收集問卷85份。因此，本次黃芪臨床應(yīng)用醫(yī)案共755例。

2 研究方法

將所選醫(yī)案755例，建立ACCESS數(shù)據(jù)庫，將黃芪劑量、相關(guān)癥狀、配伍中藥等相關(guān)數(shù)據(jù)全部錄入，導(dǎo)出為Ecexl文件，對導(dǎo)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選、去噪、轉(zhuǎn)化，最后對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得出結(jié)論。首先確定數(shù)據(jù)是否屬于正態(tài)分布，非正態(tài)分布者以百分位數(shù)法估計95%的正常參考值范圍，呈正態(tài)分布者按x±1.96s計算;數(shù)據(jù)挖掘部分采用SPSS climentine 12.0的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，使用Apriori算法，首先產(chǎn)生頻繁項集，所有支持度大于最小支持度的項集稱為頻繁項集，簡稱頻集，再依據(jù)頻繁項集產(chǎn)生關(guān)聯(lián)規(guī)則，這些規(guī)則必須滿足最小支持度和最小可信度。

3 結(jié)果與分析

3.1 黃芪臨床劑量的相關(guān)分析結(jié)果

3.1.1 黃芪臨床使用劑量分析

黃芪劑量使用使用的最大值為120 g，最小值為4.5 g，平均21.4 g。黃芪劑量絕大部分集中在7～30 g范圍內(nèi)，屬于偏態(tài)分布，故采用百分位數(shù)法確定黃芪劑量的正常值范圍，95%可信度下的正常值范圍雙側(cè)為P2.5～P97.5，經(jīng)計算，黃芪用量的參考范圍為9～60 g。其分布見圖1。

圖1 黃芪使用劑量分布

3.1.2 黃芪臨床使用劑量與活血化瘀作用的相關(guān)性分析

根據(jù)670例文獻(xiàn)醫(yī)案中的臨床表現(xiàn)、辨證分型、功能主治及配伍中藥來確定黃芪是否具有活血化瘀作用，或者說具有輔助活血化瘀的作用。在應(yīng)用黃芪量＜30 g(常規(guī)劑量)的504個醫(yī)案中，62方中黃芪具有活血化瘀或輔助活血化瘀作用，在應(yīng)用黃芪量≥30 g(大劑量)的166個醫(yī)案中，39方中黃芪具有該作用，經(jīng)卡方檢驗，結(jié)果顯示，二者具有顯著區(qū)別(P＜0.01)。

3.2 與黃芪配伍中藥的研究結(jié)果

從與黃芪配伍的眾多藥味中選擇出頻率最高的前15味，分別為當(dāng)歸(n=327，43.3%)、白術(shù)(n=321，42.5%)、黨參(n=298，39.5%)、甘草(n=290，38.4%)、茯苓(n=240，31.8%)、白芍(n=223，29.5%)、桂枝(n=149，19.7%)、陳皮(n=141，18.7%)、生地(n=129，17.1%)、丹參(n=120，15.9%)、熟地(n=111，14.7%)、川芎(n=110，14.6%)、山藥(n=104，13.8%)、赤芍(n=100，13.2%)、大棗(n=96，12.7%)。

將上述配伍中藥的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸愋妥兞浚捎肅lementine關(guān)聯(lián)分析中的Apriori算法。通過對上述變量進(jìn)行分析計算，滿足一定置信度(≥15%)和支持度(≥90%)，結(jié)果如表1。可見，在與黃芪配伍中藥的8個關(guān)聯(lián)規(guī)則中，都有很高的置信度，均為100%。按支持度高低依次為當(dāng)歸、白術(shù)、黨參、甘草、茯苓、白芍，在與黃芪配伍關(guān)聯(lián)度較高的藥對有黨參和白術(shù)、茯苓和白術(shù)。

綜合來看，最常與黃芪配伍的中藥主要為當(dāng)歸、白術(shù)、黨參、甘草(補中益氣湯的主要組成)。

使用Clementine的web網(wǎng)絡(luò)節(jié)點對上述關(guān)聯(lián)進(jìn)行網(wǎng)狀圖的直觀顯示，如圖2(a)，連線越粗，表示關(guān)聯(lián)程度越強，通過處理，顯示出最粗的四條線，如圖2(b)?？梢姡鲜鲫P(guān)聯(lián)規(guī)則和圖形展示的結(jié)論一致。

表1 黃芪配伍中藥的關(guān)聯(lián)結(jié)果(n=755)

圖2 黃芪配伍中藥關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖

3.3 與黃芪相關(guān)癥狀的研究結(jié)果

通過對755例醫(yī)案出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行梳理，把近似癥狀歸納為一個癥狀，如乏力、無力、身體倦怠等描述，統(tǒng)一為“乏力”;失眠、眠差、睡中易醒、寐少等描述統(tǒng)一為“寐差”等。

從眾多癥狀中選出出現(xiàn)頻率最高的前15個，分別為乏力(n=249，33.0%)、納差(n=197，26.1%)、神疲(n=148，19.6%)、頭暈(n=143，18.9%)、腰酸痛(n=121，16.0%)、面白(n=110，14.6%)、腹脹痛(n=102，13.5%)、浮腫(n=98，13.0%)、寐差(n=96，12.7%)、氣短(n=90，11.9%)、消瘦(n=88，11.7%)、汗出(n=83，11.0%)、口干渴(n=71，9.4%)、心悸(n=68，9.0%)、肢冷(n=65，8.6%)。

將上述癥狀的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)榉诸愋妥兞?，采用Clementine關(guān)聯(lián)分析中的Apriori算法，滿足一定置信度(≥15%)和支持度(≥90%)，計算結(jié)果如表2?？梢?，在與黃芪有關(guān)的5個癥狀關(guān)聯(lián)規(guī)則中，都有很高的置信度，均為100%，按支持度高低依次為乏力、納差、神疲、頭暈、腰酸痛。

表2 黃芪相關(guān)癥狀的關(guān)聯(lián)結(jié)果(n=755)

使用Clementine的web網(wǎng)絡(luò)節(jié)點對上述關(guān)聯(lián)進(jìn)行網(wǎng)狀圖的直觀顯示，如圖3(a);顯示出連線最粗的5條線，如圖3(b)?？梢姡鲜鲫P(guān)聯(lián)規(guī)則和圖形展示的結(jié)論一致。

圖3 黃芪相關(guān)癥狀關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖

4 總結(jié)與討論

4.1 黃芪臨床使用劑量

黃芪作為一味補氣的常用藥，其藥典的規(guī)定劑量為9～30 g。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然黃芪用量絕大部分集中在7～30 g范圍之內(nèi)，與藥典規(guī)定量基本相似，但使用的最大量達(dá)到了120 g，最小量為4.5 g，95%可信度下的正常值范圍9～60 g。這個范圍相比藥典規(guī)定的劑量要大，從一定程度上來說，藥典中對黃芪使用劑量的規(guī)定值偏小，建議藥典要適當(dāng)加大對黃芪規(guī)定劑量的值。

目前，在臨床使用的中藥劑量問題上，存在一種醫(yī)生用量偏大，而藥典規(guī)定劑量偏小的現(xiàn)象。如宋小軍［3］發(fā)現(xiàn)，各類藥材的實際使用劑量符合藥典規(guī)定的只有11.9%，存在絕大部分超藥典的大劑量使用情況。張志勝［4］發(fā)現(xiàn)常用藥物如黃芪、茯苓等，用量高達(dá)每劑100～120 g。本研究在黃芪文獻(xiàn)用量調(diào)查中，也發(fā)現(xiàn)其最大用量達(dá)到了120 g。中藥超大劑量使用一直未能引起中醫(yī)藥界的足夠重視，缺乏比較系統(tǒng)的研究，造成對中藥超大劑量應(yīng)用的安全性、科學(xué)性和實用性缺乏深刻的認(rèn)識［5］。用藥量的大小，對療效有著直接的影響，要充分確保中醫(yī)藥治病的安全、有效，準(zhǔn)確掌握中藥用量不可忽視。臨床上存在中藥用量增大的趨勢。究其原因，正如文獻(xiàn)所述［6］，藥典中規(guī)定的用藥量，一般都按以前的野生藥物而定，但現(xiàn)在使用的幾乎都是人工種植和養(yǎng)殖的藥物，其有效成分比野生藥物有所下降，由于用藥質(zhì)量改變了，其用量也應(yīng)有相應(yīng)的調(diào)整。但也不排除某些醫(yī)生存在辨證診斷不明確，卻希望通過主觀加大中藥劑量以期達(dá)到預(yù)期治療效果的現(xiàn)象。

總之，中藥用量問題是關(guān)系到臨床治療效果的關(guān)鍵問題，臨床使用劑量過小，則達(dá)不到預(yù)期的治療效果，延誤病情;用量過大，不僅造成資源的浪費，更重要的是可能引起嚴(yán)重后果，作為一種新的藥邪又引起其他變故。正如《醫(yī)門法律》中記述:“凡用藥太過不及，皆非適中，而不及尚可加治，太過則病去藥存，為害更烈?！碧幏接盟巹┝康卯?dāng)與否，對疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后都有直接的影響。

4.2 與黃芪關(guān)聯(lián)密切的中藥

通過對與黃芪配伍中藥的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，發(fā)現(xiàn)最常與黃芪配伍的中藥為當(dāng)歸、白術(shù)、黨參、甘草，這四味藥正是補中益氣湯的主要組成。補中益氣湯的功效為補中益氣、升陽舉陷，黃芪與白術(shù)、黨參、甘草相配，正是加強補氣的效果。黃芪與當(dāng)歸的關(guān)聯(lián)程度最高，二者相配，起到益氣養(yǎng)血活血之功效。據(jù)文獻(xiàn)報道，黃芪常與黨參相須為用，黃芪專于氣分而達(dá)肌表，黨參益氣生血長于止瀉，一表一里，相互為用，其扶正補氣之功更加顯著，臨床上常用來治療各種氣血之證［7］。

鑒于本研究的樣本量小，很有可能發(fā)現(xiàn)不了與黃芪關(guān)聯(lián)密切的其他中藥，在以后的研究中要加大樣本量的收集，盡可能全的找到與黃芪配伍關(guān)聯(lián)密切的中藥，指導(dǎo)臨床。

4.3 與黃芪關(guān)聯(lián)密切的癥狀

研究發(fā)現(xiàn)，在與黃芪相關(guān)的諸多癥狀中，關(guān)聯(lián)程度最高的為乏力、納差、神疲、頭暈和腰酸痛。乏力、納差、神疲都為氣虛的表現(xiàn);頭暈虛證者也可因氣虛或氣血兩虛引起;腰為腎之府，如果腎氣虛或腎陽虛就會引起腰酸，氣虛無力鼓動氣血和經(jīng)氣的運行，不通則會引起腰痛，黃芪入腎經(jīng)，也能起到補腎益氣的作用?，F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，黃芪也有明顯的鎮(zhèn)痛作用，通過小鼠扭體法和熱板法實驗表明，黃芪皂苷甲和綿毛黃芪苷有明顯鎮(zhèn)痛作用。

總而言之，本研究的結(jié)果顯示，黃芪的臨床實際用量相比藥典中規(guī)定的藥量要偏大，但在臨床具體運用時還要靈活變通。通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)中的關(guān)聯(lián)規(guī)則，發(fā)現(xiàn)黃芪臨床應(yīng)用中的配伍規(guī)律及與黃芪關(guān)聯(lián)密切的臨床癥狀，對正確使用黃芪很有幫助。這也為中醫(yī)臨床進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)中藥的使用規(guī)律提供一種科學(xué)有效的方法。

［1］董建華.中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華(1-3冊)［M］.北京:北京出版社，1990.

［2］董建華，王永炎.中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華(4-6冊)［M］.北京:北京出版社，2002.

［3］宋小軍.部分中草藥用量與中國藥典差異的探討［J］.中成藥，2002，24(9):707-709.

［4］張志勝，羅新強，呂貴林，等.38496張中醫(yī)處方的統(tǒng)計分析［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，25(2):193-194.

［5］程先寬，韓振蘊，范吉平，等.中藥超大劑量應(yīng)用歷史及現(xiàn)狀［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(12):69-71.

［6］張有新.中藥劑量與療效的關(guān)系［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，9(4):537-538.

［7］蔣喜巧.黃芪的臨床應(yīng)用［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3(4):76.