間歇性心室預激的動態心電圖診斷

楊麗紅，張 強#，喬 鵬，徐金義，吳志紅，楊曙艷，李桂俠

1)鄭州大學第二附屬醫院心電圖科 鄭州 450014 2)鄭州大學基礎醫學院生理學教研室鄭州450001 3)河南省人民醫院心功能科鄭州450003 4)河南省胸科醫院心電圖科鄭州450003 5)許昌市中心醫院心電圖科許昌461000

間歇性心室預激是各種原因引起的旁道前傳不應期間歇性延長或阻滯性傳導中斷，近年來隨著計算機技術的發展和成熟，其誤診率逐漸減少。2010年1月至11月鄭州大學第二附屬醫院心電圖科對65例體表心電圖疑似心室預激的患者進行動態心電圖(DCG)檢查，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 65例均為該院門診和住院患者，其中男35例，女30例，年齡16～75歲;既往有心慌、胸悶癥狀者23例，42例無明顯不適癥狀。

1.2 心電圖檢測方法 所有患者均用Marquette公司生產的MAC5000型數字化12導聯同步心電圖機描記常規12導聯心電圖，且對疑似心室預激(心電圖間歇顯示PR間期縮短，QRS波群寬大畸形，且QRS波群起始似有δ波)［1］者再采用北京美高儀公司生產的ECG/ABHOLTER12TOP檢測儀連續記錄24 h DCG。檢查結束后通過人機對話方式剔除偽差。①識別室性心律失常，進行定量分析，同時統計其晝夜發生率(白晝6:00～22:00，夜間22:00～次日6:00)。觀察不同時期室性早搏的形態是否一致。②對DCG中顯示寬大畸形的QRS波者，應注意其前是否有相關的P波，P-R間期是否固定且縮短，如同時伴有室性早搏，應觀察其形態是否一致。其他分析按DCG要求。要求患者詳細記錄監測時間內的生活日記，以便分析癥狀與心電圖之間的關系。

2 結果

65例體表心電圖疑似心室預激的患者通過24 h DCG檢查，有59例(90.8%)診斷為間歇性心室預激，6例(9.2%)為舒張晚期室性早搏。常規心電圖和24 h DCG見圖1。

圖1 一例患者常規與DCGⅡ、Ⅴ1導聯表現

3 討論

間歇性心室預激是在同次或不同次的心電圖記錄中，心室預激的表現時有時無的現象，約47%的顯性預激綜合征患者存在間歇改變［1］，其基本機制是間歇或長期改變旁道與正常房室傳導性，從而改變心室預激的程度與正常激動心室肌所占的成分。其形成和以下因素有關:①運動試驗可使50%的預激綜合征患者的心電圖表現正常化。②自主神經張力的變化是最常見的誘因。迷走神經張力增高對房室結的傳導有顯著的抑制作用，可使預激程度增大，如睡眠時出現的預激、運動時呈現的間歇性預激。③旁路的不應期較長。多數旁路的不應期相對長或其不應期容易受其他因素的影響而變長，不應期延長時容易發生旁路的傳導緩慢或傳導中斷，而使預激成為間歇性［1］。④旁路內的隱匿性傳導。正常QRS波群連續出現時，提示旁道存在隱匿性傳導或蟬聯現象［2-3］，其可致預激旁道順向傳導功能喪失，這是預激伴心房顫動時時而呈明顯預激，時而預激圖形消失的常見機制。⑤起搏點位置改變。心房激動順序改變，常伴有P波形態和極性的改變，心房激動點位于旁路的遠側，或心房沖動抵達旁路和房室結的相對時間關系發生變化都可能形成間歇性預激。⑥旁路的阻滯。由于房室旁道在進入心室的過程中分成許多分支，使通過房室旁道順傳沖動的波陣面與大面積心室肌細胞間可能出現“電阻抗不匹配”，無法使足量心室肌細胞興奮達閾值，因而無法激動心室，導致房室旁道單向阻滯;當刺激較強時可出現心室預激心電圖。如交替性心室預激［1］(按聯律稱其為心室預激二聯律)，易被誤診為室性早搏二聯律。心室預激伴房室阻滯時，其可單獨或同時發生于正常房室結或旁道，使心電圖復雜化。

不伴心率頻率變化的間歇性心室預激時P-R間期固定;而舒張晚期的室性早搏與其前正常P波發生部分融合，形成各種形態的室性融合波，故P-R間期不固定，有明顯動態變化;因常規心電圖記錄時間短，P-R間期不固定的規律性不易表現。另外要結合病史進行診斷，如年輕患者，無器質性心臟病病史，有心慌發作史，更加支持間歇性心室預激。

該研究結果顯示:65例常規心電圖疑似心室預激的患者，有59例(90.8%)診斷為間歇性預激，6例(9.23%)為舒張晚期室性早搏。通過24 h DCG檢查提高了心室預激診斷率。因DCG記錄時間較常規心電圖時間長，充分顯示了心室預激的特點，使其診斷率增加，誤診率較少。

文獻［4］報道，旁路不應期時限 ＜270 ms，快速室上性的激動，沿旁路迅速下傳心室，可引起心室率過快，并有落入心室易損期的危險。因此，間歇性心室預激可能是某些猝死的原因之一，故提高其診斷率有重要意義。

總之，DCG診斷間歇性心室預激有著12導聯常規心電圖不可替代的作用，它可使常規心電圖難以記錄到的規律得到真實的記錄，是減少該病誤診的新方法。

［1］郭繼鴻，孫德鎖.室性早搏二聯律與預激二聯律［J］.臨床心電學雜志，2005，14(1):73

［2］Lehmann MH，Derker S，Manmud R，et al.Linking:a dynamic electrophysiologic phenomenom in mercrocreentry circuits［J］.Circulation，1985，71(2):254

［3］Gonzalez Md，Greenspon AJ，Kidwell GA，et al.Linking in accessory pathways:functional loss of antegrade preexcitation［J］.Circulation，1991，83(4):1221

［4］許原.食管心房調搏［M］.北京:北京大學醫學出版社，2010:111