70歲以上老年人手術的可行性研究

解凱 李付軍 王艷珺 申劍梅 楊秀麗 李云生 呂保華 程艷麗

(1.南陽市胸科醫院外科; 2.南陽市臥龍區疾控中心 河南南陽 473000)

老年人患惡性腫瘤的幾率在增高,同時合并有心、肺功能差、高血壓、糖尿病等是很常見的。家屬迫切求醫治好,又擔心發生意外,同時醫生也存在著畏難情緒。本文回顧性分析我院自2006年1月至2009年12月經手術治療的56例老年惡性腫瘤患者,通過與病人及家屬多次溝通,充分做好圍手術期準備,提高手術技巧,不輸血,術后加強營養與細致的護理,全部治愈。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例中,男38例,女18例,80歲以上的10例。其中食管癌19例,肺癌5例,胃癌賁門癌17例,結腸癌6例,直腸癌2例,膽管癌2例,甲狀腺癌1例,肝癌1例,膀胱癌2例,前列腺癌1例。

1.2 手術方法

全部行手術切除并清掃淋巴結達到血管骨骼化。無手術死亡,切口感染1例。病理:鱗癌31例,腺癌21例。

1.3 營養需要量的計算

按正常成人靜息能量消耗的REE約為104.6Kj/(kg·d),氮量0.15g/(kg·d)計算。而危重患者在應激狀態下,應增加補充低熱量和低氮量,熱量為125.5Kj/(kg·d),氮量為0.2g/(kg·d)。對本組患者分別給予相同熱量和氮量的EN與PN。

1.4 營養狀態的指標測定

對本組患者營養支持前與營養支持7～10d后測定血清蛋白(Alb)血紅蛋白(Hb)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM,的數值。

2 結果

(1)56例惡性腫瘤病人全部切除腫瘤,治愈出院。(2)營養支持后較營養支持前血清蛋白(Alb)免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均有提高(P＞0.05)。血紅蛋白(Hb)治療前后比較無統計學意義(P＜0.05)。(3)生存及隨訪:隨訪到53例,術后1年存活51例,2年存活48例,3年存活44例。5年存活38例。

3 討論

老年人患惡性腫瘤需要手術治療。應重視以下幾點:體液平衡,血糖,抗生素的預防性應用,手術前后營養支持的應用等。

(1)外科病人的體液平衡:液體平衡治療關系到維持機體的內環境的穩定與平衡,老年病人的心、肝、肺、腎功能相對降低,液體管理對維持老年病人相對穩定的血流動力學狀態,保證組織灌注,避免術中術后與血容量相關的并發癥顯得尤為重要,并可能直接影響病人的預后。合理有效科學的液體治療有利于老年病人術中術后全身的臟器功能的維持,降低并發癥的發生率。總的原則是維持液體平衡,控制液體速度,在24h勻速輸注,保持每小時的尿量在30mL即可。其次外科大手術均可導致機體全身性炎癥反應,使局部水腫和滲出增加,全身毛細血管通透性增加,血管內液體和血漿蛋白滲透至組織間隙,結果表現為低血容量,低蛋白血癥和全身水腫,我們術后常規應用消炎疼栓12h1粒,可有效降低全身炎癥反應,降低機體應激反應,盡快使機體達到液體負平衡,是減少外科老年病人術后并發癥和降低病死率的主要措施。

表1 胰島素用量動態調整

(2)外科老年病人的糖尿病問題:需手術且合并有糖尿病的患者約占總手術病人的30%,合理控制血糖能改善外科老年病人的預后。嚴格控制老年重癥病人的高血糖逐步成為大家的共識,且應激性高血糖-糖代謝紊亂是外科重癥病人重要代謝特點。老年病人存在著胰島素缺乏,最終引起血糖水平術后更加增高而難以控制,影響病人的感染率和病死率。我院采用胰島素微量泵靜脈輸注法,可以動態調整入量,血糖控制比較平穩,避免了過度的波動,臨床應用便捷有效。強化胰島素治療,使血糖控制在較高水平,平均7～8mmoL左右,避免發生低血糖反應和隨后的反應性高血糖,但應監測血糖,尤其是夜間無癥狀的低血糖和高血糖的反應。具體的方法是:雙通路治療,一路連續滴注葡萄糖液,另一路為生理鹽水100mL+20u胰島素微量泵持續滴注,具體劑量調整,見表1。

(3)預防性抗生素使用的問題:手術野感染(surgical site infection,SSI)是外科手術的并發癥之一,預防性抗生素使用可減少SSI發生率。只有患者存在高危因素時才考慮應用。在我院的治療中對不同手術部位和不同的創傷程度,選擇不同的抗生素即個體化給藥原則。抗生素預防性使用的時間非常重要,我們認為靜脈給藥在麻醉誘導期最為合理。當手術時間超過4h,可根據藥物半衰期長短在初劑量后適時追加。如術中失血多,則人體血液及組織的抗生素濃度下降,亦需追加用藥。肌肉給藥應在術前30min左右。口服給藥需在術前1～2h口服抗生素。抗生素預防性使用一般為1d,手術后長時間使用抗生素,如2～6d或更長,能增加藥物的副作用,產生耐藥菌株,造成二重感染或藥物中毒。關于抗生素劑量的選擇,一般患者用中等劑量,重癥患者用規定范圍的最大劑量,以保證藥物在血液和組織中的濃度超過對推測病原菌的藥物最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration,MIC)。

(4)危重病人的營養支持的問題:危重病人的營養支持是臨床上日益關注的課題,也是臨床營養支持的難點。如何有效地調節危重病人的代謝改變,對危重病人進行合理、有效的營養支持,改善機體蛋白質合成及免疫功能,減少并發癥的發生,縮短ICU時間,降低病死率,促進病人盡快康復,這已成為提高危重病人救治成功率的關鍵.我院分別對外科危重病人應用腸外營養與腸內營養支持的方法取得了良好的經驗。①應用腸內營養(EN)支持,胃的功能于術后1～2d恢復正常,大腸的功能于術后3～5d恢復正常,而小腸的蠕動、消化、吸收功能在術后幾小時即恢復正常[1～2]。手術中常規放置胃腸減壓管,術后24h可經鼻腸管進行空腸喂養。通過對胃腸道早期刺激,腸鳴音恢復時間及肛門排氣排便時間明顯提前。術后早期腸內營養有利于胃腸道功能的恢復,激活胃腸道神經內分泌,促進粘膜生長,防止胃腸粘膜萎縮,預防腸道細菌移位,降低感染發生率[3～4]。腸內營養可增加內臟的血流量,更有利于腸功能的恢復及促進吻合口的愈合。術后第2天,病人生命體征及內環境趨于平衡,經鼻腸管給予單純小分子等滲液的5%葡萄糖500mL,以沖洗管腔并促進胃腸蠕動,在6～8h內滴完,術后第3天開始滴入瑞素,用量500～750mL/24h,滴速由慢到快勻速滴注,術后第4天,瑞素用量增至維持量(1000～1500mL/24h)。經上述循序漸進的方法,既為腸道提供了營養素,又不加重腸道負擔,腸內營養明顯減少靜脈補液量,從而減輕心肺負荷,減少術后呼吸、循環衰竭等并發癥,也減少了住院費用。②通過中心靜脈腸外營養(CV-TPN),應用3L營養袋勻速滴人全合-營養液(TNA)。具體方法是把熱量算好,按25～30kcal/(kg·d)把脂肪乳,葡萄糖以及氨基酸按比例按程序混合,輔以微量元素如脂溶性水溶性維生素以及谷氨酰胺和魚油(ω-3脂肪酸)等混入3L營養袋勻速滴人主要解決病人的營養問題。我院采取這2種方法相結合的措施使病人恢復快,平均住院天數縮短。由于外科危重病人大部分病人都存在營養不良,故營養支持對外科危重病人至關重要,直接影響病人的康復和預后。因此對外科危重病人應該進行積極的營養支持治療。我院特殊用藥有特殊營養素-谷氨酰胺,谷氨酰胺(Gln)是機體內含量最多的游離氨基酸,占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物,對蛋白質合成及機體免疫功起調節與促進作用。被稱為組織特殊營養素(tissue specific nutrient)。另一種特殊營養素-魚油(ω-3脂肪酸)有助于下調過度的炎癥反應,促進巨噬細胞的吞噬功能,改善免疫機能;還可影響細胞膜的完整性、穩定性,減少細胞因子的產生與釋放,有助于維持危重疾病狀態下血流動力學穩定。所以魚油ω-3脂肪酸被認為有效的免疫調理營養素。③對于高齡及危重患者,同時使用EN和PN已達到互補作用,對促進老年患者的早日痊愈起到至關重要的作用。營養支持初期EN和PN并行,逐步增加到PN比例減少而EN增加,逐步過渡到EN乃至口服進食。

總之,高齡病人的圍手術期間處理注意體液平衡,調整好血糖,抗生素合理的預防性應用,手術前后營養支持的應用等高齡老人的腫瘤是可以通過手術治愈的。

[1]黃東平,潘雷達,梁妙潛,等.胃腸道術后6h內營養支持的臨床研究[J].腸外與腸內營養,1999,2:63～65.

[2]Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniques[J].Am J Gastroenterdogy,1992,11(87):1547～1554.

[3]黎介壽.危重病人與免疫營養[J].腸外與腸內營養,2001,8(3):128.

[4]Kenneth A.Kudsk,MD,Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutriation[J].The American Journal of Surgery,2002,183:390～398.