內鏡下單純氣囊擴張與聯合肉毒毒素注射序貫治療賁門失弛緩癥的臨床研究

張建成 周雨遷

(1.湖南省資興市第一人民醫院 湖南資興 423400; 2.湘雅二醫院 長沙 410000)

賁門失弛緩癥(Achalasia)又稱巨食管癥或賁門痙攣,是一種原發性神經肌肉病變所致的食管運動功能障礙性疾病。其病因尚不明確,目前缺乏確效的特異性治療手段,為了探討安全可靠、近遠期療效好的方法,我們收集了2006年2月至2009年7月在湘雅二醫院行單純氣囊擴張與聯合肉毒毒素注射序貫治療病人的病歷資料,并對其研究及電話隨訪,回顧性分析了單純氣囊擴張和聯合肉毒毒素注射序貫治療賁門失弛緩癥的近期和遠期療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2006年2月至2009年7月在湘雅二醫院行內鏡下氣囊擴張后聯合肉毒毒素注射序貫治療的患者中隨機選取38例患者為研究對象,男性18例,女性20例,年齡16～59歲,平均(35.6±11.2)歲,病程1～8年,平均(3.6±1.7)年,所有患者治療前均有不同程度的吞咽困難,其吞咽困難按Stooler分級[1]為吞咽困難Ⅰ級7例(18.4%),Ⅱ級15例(39.5%),Ⅲ級12例(31.6%),Ⅳ級4例(10.5%)。同樣從該時間段按相同的性別、年齡、病程、及吞咽困難程度選取38例行內鏡下單純氣囊擴張的患者為研究對象。

1.2 器械與藥物

日本OlympusGIF-240/260電子內鏡系統;美國Microvasive/NM-22L可調套管注射針,針尖長度6mm,直徑2mm;Rigiflex氣囊擴張器;肉毒毒素為蘭州生物制品研究所生產。

1.3 治療方法

術前所有病例均行心電圖、血常規、凝血分析等相關檢查,術前12h禁食,4h禁飲,術前30min肌注654～210mg、安定10mg。氣囊擴張組:常規胃鏡檢查,伸入導絲,將潤滑的氣囊沿導絲送至賁門,氣囊中部位于賁門最狹窄處,向氣囊內注氣,至患者感覺明顯胸痛時停止,擴張持續2min,重復2～3次。聯合序貫組:先予上述擴張治療后1～3周予行內鏡直視下食管下括約肌內注射A型肉毒毒素(BTXA),術前準備同上,常規內鏡檢查,內鏡直視下注氣擴張食管下段,于賁門齒狀線上方約0.3～0.5cm間隔1cm處的兩個水平,分別于3、6、9、12四象限點用NM-22L可調套管注射針垂直粘膜面進針,進針深度4～6mm以保證注入固有肌層,各點注射BTXA20U(1mL),8點共計肉毒毒素160U,每點注射后用注射針及套管壓迫十余秒鐘,觀察無異常即可退鏡。

表1 2組患者3個月、1、2年療效對比

表2 2組患者賁門直徑及5min存留鋇柱高度對比(±s)

表2 2組患者賁門直徑及5min存留鋇柱高度對比(±s)

注:2組對比均有顯著差異,*P<0.05

3個月 1年 2年分組 賁門直徑(mm)5min存留鋇柱高度(mm)賁門直徑(mm)5min存留鋇柱高度(mm)賁門直徑(mm)5min存留鋇柱高度(mm)聯合序貫組 (5.8±1.2)* (13.4±6.5)* (4.5±1.4)* (16.4±6.8)* (3.6±1.1)* (20.3±8.5)*單純擴張組 4.1±1.1 16.3±7.4 3.5±1.1 19.8±7.2 2.7± 25.6±8.8

1.4 療效判定

(1)吞咽困難減輕1級為有效;減輕2級或無吞咽困難為顯效;隨訪觀察病人治療后3個月、1、2年吞咽困難情況。

(2)食管鋇透檢查結果對照。檢查前72h停用影響食管動力的藥物,空腹8h,于治療后3個月、1、2年常規行食管鋇透檢查測量賁門口內徑和5min存留鋇柱高度。

1.5 統計學處理

應用SPSS軟件進行統計學分析,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效對比

氣囊擴張后聯合肉毒毒素注射序貫治療組,3個月觀察顯效27例,有效9例,無效2例,有效率94.7%;單純擴張組顯效19例,有效12例,無效7例,有效率81.6%。1年觀察聯合序貫組顯效21例,有效13例,無效4例,有效率89.5%;單純擴張組顯效12例,有效16例,無效10例,有效率73.7%。2年觀察聯合序貫組顯效14例,有效17例,無效7例,有效率81.6%;單純擴張組顯效10例,有效9例,無效19例,有效率50.0%。統計學檢驗2組患者3個月、1、2年療效均有顯著差異,P<0.05,有統計學意義,見表1。觀察2組患者3個月、1、2年賁門口內徑及5min存留鋇柱高度,如表2所示,可見2組有顯著差異,P<0.05,有統計學意義。

2.2 并發癥

2組患者術中或術后均有部分出現胸痛,并有少量出血,予短期禁食、抑酸、預防感染等治療后逐漸緩解,未予特殊處理,2組患者術后均未出現上消化道大出血、穿孔及明顯感染等并發癥。

3 討論

賁門失弛緩癥是一種原發性食管運動障礙性疾病,其病因和發病機制尚不明確,其主要特征是食管缺乏有效蠕動,食管下括約肌馳緩不良。目前的治療主要有藥物治療、手術治療、球囊擴張等,球囊擴張是目前主要的治療方法[2],其原理為通過外力使部分下食管括約肌纖維斷裂,緩解肌肉緊張。但單純球囊擴張的遠期療效差,大部分患者需多次擴張,而反復擴張增加了患者的痛苦、經濟負擔和發生出血、穿孔等并發癥的機會,因此我們選擇聯合肉毒毒素注射序貫治療賁門失弛緩癥。

肉毒毒素是肉毒梭狀桿菌產生的一種神經毒素,作用于運動神經末梢接頭處,通過阻止運動神經末梢乙酰膽堿的釋放而引起突觸前神經肌肉阻滯,治療賁門失弛緩癥可使食管下括約肌松弛,化解癥狀,臨床上分為七型,目前應用于臨床的為A型。王社論[3]綜述了肉毒毒素的作用機制和國內外的臨床應用情況,認為BTXA治療賁門失弛緩癥近期療效好,痛苦小,無明顯毒副作用。有學者[4]認為注射肉毒毒素有很好的近期療效,但遠期療效差,需要重復注射治療。本研究顯示氣囊擴張后聯合肉毒毒素注射序貫治療賁門失弛緩癥的近遠期療效均較好。

綜上所述,單純氣囊擴張與聯合肉毒毒素注射序貫治療賁門失弛緩癥均能有效改善患者癥狀,但氣囊擴張聯合肉毒毒素注射序貫治療賁門失弛緩癥遠期療效更高,且不增加患者痛苦,以及食管穿孔和消化道出血等風險,具有操作簡單安全、近遠期療效好,是治療賁門失弛緩癥的理想方法。

[1]胡運彪.食管狹窄的擴張治療[J].內鏡,1991,8(2):15～16.

[2]賈建忠,馬佑早,耿繼梅,等.內鏡直視下球囊擴張治療賁門失弛緩癥[J].中國內鏡雜志,2003,13(5):17～20.

[3]王社論.肉毒毒素治療賁門失弛緩癥[J].世界華人消化雜志,2000,8(3):327～328.

[4]蘇海燕,劉文天,王邦茂,等.賁門失弛緩癥內鏡下治療的臨床觀察[J].中國內鏡雜志,2004,10(8):517.