地佐辛與嗎啡用于老年婦科術后靜脈鎮痛效應的比較①

徐玉民 孫燦林 錢濤

(泰州市人民醫院麻醉科 江蘇泰州 225300)

良好的術后鎮痛,可降低患者的緊張情緒,減少術后相關并發癥的發生,患者自控靜脈鎮痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)是目前臨床普遍使用的術后鎮痛方法,能有效克服藥物代謝動力學和藥物效應動力學個體差異,患者可按需自行鎮痛給藥,阿片類鎮痛藥芬太尼是目前婦科手術后自控靜脈鎮痛的常用藥物,但其不良反應影響了臨床應用,地佐辛是一種混合型阿片受體激動-拮抗藥,其呼吸抑制的發生率低于嗎啡、芬太尼,在國內剛上市不久,本研究擬對地佐辛用于婦科病人術后患者自控靜脈鎮痛的效果進行觀察并與嗎啡組進行對比,評價其臨床效果和安全性。

表1 2組患者術后48h內VAS評分和Ramsay評分比較(分,±s)

表1 2組患者術后48h內VAS評分和Ramsay評分比較(分,±s)

注:與D組比較,*P>0.05

項目 組別 例數 術后4h 術后8h 術后12h 術后24h 術后48h VAS評分D組 30 1.90±0.61 1.74±0.54 1.77±0.67 1.66±0.82 1.52±0.59 Ramsay評分PCA按壓次數M組 30 (1.85±0.57)* (1.70±0.64)* (1.72±0.74)* (1.58±0.70)* (1.47±0.62)*D組 30 3.02±0.68 2.74±0.85 2.70±0.85 2.67±0.60 2.65±0.75 M組 30 (2.89±0.74)* (2.67±0.91)* (2.62±0.78)* (2.57±0.73)* (2.50±0.63)*D組 30 1.74±0.57 1.65±0.68 1.32±0.53 1.24±0.49 1.17±0.41 M組 30 (1.65±0.46)* (1.59±0.51)* (1.27±0.46)* (1.16±0.62)* (1.11±0.35)*

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2010年5月到2011年6月期間內60例擇期行子宮切除術的患者為研究對象,年齡61～75歲,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級,體重48～65kg。所有病人無術前服用麻醉性鎮痛藥或其他鎮痛藥史,無長期服用鎮靜藥及抗精神病藥史、無嚴重心腦血管病史及慢性疼痛病史。依術后鎮痛方法的不同隨機分為地佐辛組(D組)和嗎啡組(M組),每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有病人均采用經氣管插管靜吸復合全身麻醉,術前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g,阿托品0.5mg,全身麻醉誘導咪唑安定0.15～0.2mg/kg,芬太尼4～5μg/kg,丙泊酚1.5～2.0mg/kg,順阿曲庫銨0.1～0.15mg/kg,氣管插管成功后行間歇正壓通氣,調節潮氣量6～10mL/kg,呼吸頻率10～12次/min,維持呼末二氧化碳分壓35～40mmHg,用丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨和間斷吸入七氟醚維持麻醉深度,維持循環穩定,手術結束時以新斯的明40μg/kg、阿托品20μg/kg拮抗殘余肌松作用。

1.2.2 術后鎮痛方法 手術結束時,給予鎮痛負荷量,D組靜脈給予地佐辛(揚子江藥業集團)0.06mg/kg;M組靜脈給予嗎啡0.06mg/kg,然后均采用電子鎮痛泵開始靜脈術后鎮痛,鎮痛泵藥物配方及給藥設置:D組:地佐辛0.6mg/kg+托烷司瓊0.1mg/kg加生理鹽水至100mL;M組:嗎啡0.8mg/kg+托烷司瓊0.1mg/kg加生理鹽水至100mL。鎮痛泵為韓國電子泵,背景劑量2mL/h,PCA1.5mL,1h最高限量8mL,鎖定時間10min。

1.2.3 觀察指標 觀察2組患者開始鎮痛后4、8、12、24、48h鎮痛鎮靜效應及不良反應的發生情況。鎮痛效應通過視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進行評價:0分為無痛,10分為難以忍受的劇痛;采用Ramsay評分法評估鎮靜程度:1分為煩躁不安,2分為安靜合作,3分為嗜睡、能聽從指令,4分為睡眠狀態,呼叫可喚醒,5分為嗜睡,對指令反應遲鈍,6分為深睡狀態,不可喚醒。2～4分為鎮靜滿意,5～6分為鎮靜過度;48h內PCA按壓次數,有無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、尿潴留、皮膚瘙癢、呼吸抑制(RR<10次/min或SPO2<90%)等不良反應;評價患者對術后鎮痛總體滿意度(優或良均可認為滿意,一般及差可認為不滿意)。為保證雙盲法的實施,術后評估者不知道分組情況。

表2 2組患者PCIA副作用發生率比較

1.3 統計學處理

所有數據使用SPSS 13.0統計軟件分析包進行處理,計數資料采用χ2檢驗;計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用兩樣本比較t檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者性別、年齡、體重、手術時間差異均無統計學意義(P>0.05)。鎮痛期間2組患者各時點MAP、HR和RR平穩在正常范圍內波動,SPO2都穩定在95%以上,2組差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.1 鎮痛鎮靜評分比較

鎮痛觀察期間各時間點VAS 評分,Ramsay鎮靜評分,PCA 按壓次數相比差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 不良反應

D組有2例(6.7%)惡心,M組有4例(13.3%)惡心;D組1例發生嘔吐(3.3%),M組3例(10%),D組惡心、嘔吐的發生率明顯低于M組(P<0.05),從惡心、嘔吐的發生時段看,以開始鎮痛后4～12h最為高發。D組出現1例頭暈患者,M組有3例(10%)發生皮膚瘙癢,由于所有患者均留置導尿管,不能評估尿潴留的情況,見表2。

2.3 鎮痛總體滿意度比較

D組鎮痛總體滿意度為93.3%明顯高于F組76.7%,比較差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

3 討論

術后疼痛是機體對手術創傷的一種復雜的生理反應,可使機體應激性提高,代謝和氧耗增加,許多術后呼吸和循環系統的并發癥都與術后傷口疼痛有關[1],不利于患者的術后康復。老年患者由于機體處于退化狀態,各器官功能代償功能較差,有效的術后鎮痛及減少惡心嘔吐的發生對婦科手術患者的術后恢復尤為重要,由于老年人生理功能隨年齡減退的特點,其對鎮痛藥物的耐受性較青壯年明顯下降,而敏感性顯著增加[2],因此選擇合適的鎮痛藥,不僅可以有效地減輕老年患者的術后疼痛,更能有效地維護老年患者術后生命體征的平穩。PCIA技術已被廣泛的應用于臨床,可根據鎮痛的需要自行給藥,舒適方便,易于得到理想的鎮痛效果,病人樂于接受,其療效明顯優于肌內注射鎮痛,現已逐漸代替了傳統的鎮痛方法。目前常采用的術后鎮痛藥物多為阿片類藥物,如嗎啡和芬太尼,嗎啡是阿片受體的直接激動劑,主要作用于μ受體,因鎮痛作用確切,作用時間較持久,且價格低廉,已在臨床得到廣泛應用。然而,由于嗎啡主要興奮μ受體,在產生較強鎮痛作用的同時也能產生惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、成癮等不良反應,且發生率與劑量呈一定的相關性,臨床應用受到一定的限制[3]。

表3 2組患者鎮痛效果總體滿意度比較[例(%)]

地佐辛是新型的完全人工合成的強效阿片類鎮痛藥,具有激動-拮抗藥,主要激動κ受體,κ受體分布于大腦,腦干和脊髓,激動κ受體產生鎮痛、輕度的鎮靜作用,同時拮抗μ受體,成癮性小,對μ受體具有激動-拮抗雙重作用,故惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制以及依賴性和成癮性等副作用明顯減少,與同類藥物相比,地佐辛具有起效快、鎮痛作用強(與嗎啡相當,比度冷丁強5～ 9倍)、副作用少、耐受性好、藥物依賴性極低等特點[4],本研究也顯示地佐辛術后靜脈鎮痛的副作用明顯少于嗎啡。

本組資料顯示,地佐辛的VAS評分與嗎啡無統計學差異,但略低于嗎啡組,且VAS評分在3分以下左右,提示地佐辛和嗎啡均具有良好的鎮痛作用。在本研究中,嗎啡組惡心、嘔吐7例,皮膚瘙癢3例,總的不良反應發生率為33.3%,而地佐辛組只有3例發生惡心、嘔吐,1例頭暈,無皮膚瘙癢發生,不良反應發生率為13.3%,明顯低于嗎啡組,表明在安全性方面地佐辛要優于嗎啡。由于地佐辛不產生典型的μ受體依賴,可使胃腸平滑肌松弛,減少惡心、嘔吐的發生率,皮膚瘙癢的發生也與μ受體的興奮有關,應用地佐辛后由于μ受體的阻斷,相應也降低了皮膚瘙癢的發生率,國內也有報道證實靜脈PCA期間地佐辛引起的惡心嘔吐發生率較低[5]。有研究認為地佐辛對呼吸的抑制作用低于嗎啡[4],而本研究中2組均未觀察到明顯呼吸抑制現象,但地佐辛與嗎啡一樣對呼吸都有不同程度的抑制作用[6],且抑制程度與劑量呈一定的相關性,因此在對老年人施行PCA治療時,應常規給予適當的氧療。

本研究表明地佐辛用于老年婦科患者靜脈自控鎮痛,其鎮痛效果確切,副作用發生率低,是安全有效地鎮痛方法,值得臨床應用。

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