小切口開胸手術治療早期非小細胞肺癌的臨床分析

雷海

(楚雄彝族自治州人民醫(yī)院胸心外科 云南楚雄 675000)

傳統(tǒng)的肺癌根治術多采用外側(cè)切口或前外側(cè)切口,其對術野暴露比較充分,但創(chuàng)傷大,術后后遺癥多。腋下小切口開胸手術的特點是切口小,出血量小,保留支配肌肉的主要神經(jīng)血管,極大限度保留患側(cè)上肢的運動功能,術后疼痛減輕,術后排痰有力,切口平整美觀。2008年6月至2010年6月,我們對143例行肺癌根治術患者于術中采用腋下小切口和開胸手術治療,比較2種手術治療早期非小細胞肺癌的優(yōu)缺點,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月至2010年6月我科收治的早期肺癌患者143例。入選標準:(1)腫塊<5cm;(2)主支氣管未受侵;(3)CT檢查肺門淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)1～2個,<2cm;(4)能耐受開胸手術;(5)不需做支氣管和(或)肺動脈成形手術。排除標準:(1)確診的N2期肺癌患者;(2)T3、T4期患者;(3)遠處轉(zhuǎn)移。其中A組73例,平均年齡(48±11)歲,右側(cè)肺葉切除34例,左側(cè)肺葉切除39例,病理Ⅰ期37例,病理Ⅱ期22例,Ⅲ期14例;B組70例,平均年齡(50±11)歲,右側(cè)肺葉切除37例,左側(cè)肺葉切除33例,病理Ⅰ期35例,病理Ⅱ期20例,Ⅲ期15例。2組一般資料比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05),具有可比性。

表1 2種手術的臨床效果

表2 2種手術患者術后口服止痛藥物對照(x-±s)

1.2 方法

手術采用吸入復合全麻,雙腔氣管插管單肺通氣;患者健側(cè)臥位,腋下墊高,患側(cè)上肢上舉彎曲固定于頭架上。A組皮膚切口取腋前線與腋后線之間,沿肋骨走向,平均12.0cm,切開皮膚、皮下,于背闊肌前緣縱行切開其筋膜,游離背闊肌,將胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、前鋸肌胸外側(cè)動、靜脈、背闊肌向后牽拉。確定肋間,沿前鋸肌肌束走向分開前鋸肌。沿肋上緣切開肋間肌進胸、肺上葉切除取第5肋間,肺中、下葉切除取第6肋間。B組后外側(cè)標準切口,切口前自腋前線,后達骶棘肌,長25～40cm,術中需常規(guī)切斷前踞肌、背闊肌等肌群及1根肋骨;經(jīng)肋骨床進胸手術。切開肋間肌后用大號開胸器撐開,完成胸內(nèi)操作后逐層關胸。觀察2組開胸時間、關胸時間、出血量、術后引流量、術后疼痛及并發(fā)癥等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

研究中所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差(x-±s)表示,采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件分別進行χ2檢驗和t檢驗處理,P＜0.05為有統(tǒng)計學差異,P＞0.05為差異不顯著。

2 結(jié)果

2.1 2種手術的臨床效果

A組和B組比較,手術時間和住院時間等均無明顯差別(P>0.05),A組術中出血量、術后引流量以及術后并發(fā)癥低于B組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組可以做到和B相同的淋巴結(jié)清掃。手術時間上,A組手術時間比B組的時間長,但是沒有統(tǒng)計學差異(表1)。2組病例均未發(fā)生明顯心律失常等并發(fā)癥,均無死亡病例。

2.2 術后疼痛比較以及術后并發(fā)癥

所有患者術后均應用止痛泵,分別于術后8、24、48h進行術后疼痛記錄,疼痛程度用視覺模擬評分法(visual ana1ogue scale,VAS)評估,以0(無痛)～10(最痛)計。2組患者有明顯差別(表2)。B組2例發(fā)生胸腔積液,1例切口感染,3例肺部感染以及5例發(fā)生肩關節(jié)活動障礙,A組無明顯術后并發(fā)癥。

3 討論

胸部手術大多采用標準后外側(cè)切口或前外側(cè)切口,具有暴露良好、適應證廣等優(yōu)點,但須切斷肌肉多,創(chuàng)傷大,切口長20～30cm,瘢痕長,出血多,關胸繁瑣,切口皮下容易積液感染。與開胸組相比,胸腔鏡手術行肺葉切除無需牽拉及切斷肋骨,胸部肌肉創(chuàng)傷小,術后疼痛明顯減輕[1],但是術中使用的腔鏡切割縫合器以及延長的手術時間往往會增加手術費用[2]。近年來,隨著微創(chuàng)手術的興起,胸部小切口手術在國內(nèi)外多有報道。

單一胸壁小切口肺部手術,有研究[3]報道切口長15～20cm。本組弧形切口平均長度12cm。本研究發(fā)現(xiàn),腋下弧形小切口較傳統(tǒng)開胸手術具備如下優(yōu)點:（1）小切口開胸,在單肺選擇性通氣時,由于一側(cè)肺萎陷后,能提供較大的操作空間。常規(guī)手術器械可直接通過小切口探入胸腔,且在直視下作銳/鈍性解剖分離。（2）操作簡單,出血量少,可縮短常規(guī)開關胸時間,普通器械即可完成肺門解剖、分離,心包內(nèi)血管處理,縱隔腫瘤和各組淋巴結(jié)處理。本研究A組開胸出血量及術后引流量均明顯低于B組,淋巴結(jié)清理同B組無明顯統(tǒng)計學差異。（3）腋下背闊肌前緣小切口,胸部肌肉損傷小,不牽拉肩胛骨,所以對運動系統(tǒng)肌肉和骨骼影響較小,肩關節(jié)活動功能受影響小而且恢復快[4]。（4）對呼吸肌破壞較小,患者肺功能損失輕,對高齡、心肺功能差的患者有重要意義[5]。（5）傷口位置隱蔽,病人心理負擔輕,易接受。而相比較之下,傳統(tǒng)開胸手術切口大,加重術中對肺的擠壓和損傷,術后胸部疼痛,使胸廓運動受限,影響有效咳嗽及咳痰,導致肺不張或肺部炎癥。本研究A組肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組。

采用腋下弧形小切口進行胸部疾病手術時應注意以下幾點:（1）因切口手術視野小,應避免需要胸腔內(nèi)廣泛和復雜的手術操作[6]。（2）胸廓牽開器撐開切口時,要緩慢輕柔,分次進行,切忌粗暴貪快,以免肋骨斷裂增加術后疼痛;不整齊骨斷端刺破肺組織,并發(fā)術后出血和漏氣危險。（3）為利于肺葉切除和淋巴結(jié)清掃,麻醉要求盡量行雙腔插管,術中肺塌陷滿意方可完成操作。盡量清掃縱隔淋巴結(jié),從而保證手術的長期效果和分期的準確性[7]。（4）術者須掌握局部解剖關系及具有熟練的操作技巧,小心操作,防止出血及損傷周圍組織;同時具備應付術中發(fā)生意外的能力,一旦不慎發(fā)生大出血,應果斷延長擴大切口止血[8]。

綜上所述,腋下小切口可提高手術質(zhì)量,避免常規(guī)胸外科開胸切口時創(chuàng)傷較大、術中需切斷多層肌肉、開關胸費時、肩胛骨受牽拉、術后患者多出現(xiàn)術側(cè)肩關節(jié)活動受限等缺點,早期非小細胞肺癌手術更適合采用腋下小切口行開胸手術。

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