帕瑞昔布鈉在經皮肝穿刺射頻消融術麻醉中的應用

范東毅，朱穎嫻，楊祿坤

(中山大學附屬第五醫院麻醉科，廣東 珠海 519000)

近年來，經皮肝穿刺射頻消融術（PRFA）被認為是治療肝癌最有效的手段之一，具有微創、術后恢復快的特點。瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉鎮靜鎮痛效果好，術后患者蘇醒快，是PRFA的主要麻醉方法之一，但是患者術中容易出現因麻醉過深引起呼吸抑制甚至呼吸暫停，或因麻醉過淺導致患者出現體動等不良反應，需要輔助呼吸或加深麻醉等對癥處理[1]。帕瑞昔布鈉是特異性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑伐地昔布前體的氨基酸化合物，有鎮痛和抗阿片類藥物耐受的作用[2]，給藥后迅速轉化為伐地昔布而發揮鎮痛作用，已被廣泛用于術中及術后鎮痛。本研究采用帕瑞昔布鈉于射頻消融術前15 min靜脈注射，觀察是否可以減少瑞芬太尼的用量，從而降低體動和呼吸抑制等不良反應的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經本院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。于2010年1月至12月選擇本院60例肝癌需擇期行PRFA術(Percutaneous radiofrequency ablation)患者，年齡42～66歲，體型標準[18.5＜體重指數（BMI）＜25]，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無長期使用阿片類藥物病史，無重大心肺疾患及明顯肝腎功能障礙。分組把患者分為帕瑞昔布鈉組（P組）及對照組（N組），每組30例，兩組患者的年齡、性別比例、BMI以及腫瘤位置差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 患者術前常規禁食、禁飲8 h；開放左上肢靜脈以羥乙基淀粉500 ml維持，面罩給氧（4～6 L/min）。使用Goldway UT4000型監護儀監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）。P組術前 15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，N組術前15 min靜脈注射生理鹽水5 ml，兩組患者術前5 min均用微量麻醉注射泵(Alaris)以0.05 μg·min-1·kg-1速度靜脈注入瑞芬太尼，手術開始前5 min給予異丙酚2.5～3.0μg/ml行TCI靶控輸注維持。術中麻醉深度根據血壓、心率等生命體征進行調節。如出現收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），則每次靜注麻黃素5 mg，同時瑞芬太尼的輸注速率以 0.02 μg·kg-1·min-1遞減；如出現HR ＜55次/min，則每次靜注阿托品0.3 mg，可重復使用；如血壓和心率升高明顯或患者出現體動，則相應增加瑞芬太尼的輸注速率，加深麻醉。術中若出現呼吸抑制征象如呼吸頻率降低、SpO2進行性下降低于90%，或者呼吸暫停超過1 min，給予托下頜面罩輔助通氣，必要時暫停瑞芬太尼泵入直至自主呼吸恢復正常。手術結束時停用異丙酚及瑞芬太尼。

1.3 術中檢測 記錄手術時間、患者清醒時間、以及異丙酚和瑞芬太尼的用量，記錄出現術中體動、需要面罩輔助通氣的例數。每5 min觀察術中的MAP、HR、RR及SpO2。

2 結果

兩組患者手術時間、清醒時間差異無統計學意義（P＞0.05），異丙酚用量差異無統計學意義（P＞0.05），瑞芬太尼用量P組[（0.38±0.06）mg]顯著少于N組[（0.54±0.05）mg]（P ＜ 0.05）。術中體動P組（2例）明顯少于N組（4例），呼吸暫停需面罩輔助呼吸的例數N組（11例）顯著大于P組（3例）（P＜0.01），見表1。

與術前相比，術中兩組MAP均有明顯下降，但兩組的MAP下降幅度差異無統計學意義。N組術中RR和SpO2明顯低于P組，但兩組術后RR和SpO2差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組手術時間、清醒時間、瑞芬太尼、異丙酚用量比較（±s）

表1 兩組手術時間、清醒時間、瑞芬太尼、異丙酚用量比較（±s）

注：和N組對比，*P＜0.05，#P＜0.01。

項目P組N組手術時間（min）清醒時間（min）瑞芬太尼用量（mg）異丙酚用量（mg）體動（例）面罩輔助呼吸（例）62.1±3.5 4.8±1.6 0.38±0.06*195.0±24.3 2# 3#60.4±3.2 4.9±1.8 0.54±0.05 208.3±28.4 4 11

3 討論

PRFA是借助影像技術，在腫瘤瘤體內部用射頻波產生的熱能使腫瘤凝固壞死的微創治療技術，手術對患者的刺激主要是內臟及皮膚的燒灼痛及刺痛，屬于中度疼痛，而且要求患者不能有體動，便于影像學定位，因此對麻醉要求足夠的鎮痛和鎮靜。瑞芬太尼是新型阿片類鎮痛藥，主要與u受體結合，具有良好的止痛和鎮靜作用，其優點是短效、代謝快、無蓄積、可控性強。但其缺點同樣明顯：快速消除使得停藥后患者蘇醒時止痛不足甚至產生痛覺過敏，輸注過快、用量過大則會造成呼吸停止、胸肌僵硬、呼吸抑制和低血壓。

中樞和周圍神經組織在損傷和炎癥時可大量表達COX-2，COX-2能促進前列腺素類合成，使傷害性感受器敏化，是中樞神經系統興奮性神經介質。帕瑞昔布鈉是高選擇性COX-2抑制劑—伐地昔布的酰胺前體化合物，通過阻斷花生四烯酸轉化成前列腺素、前列環素和血栓素A而產生抗炎鎮痛作用。帕瑞昔布鈉靜脈注射后迅速轉化為伐地昔布并通過血腦屏障[3]，其不僅具有外周作用，而且可有效緩解手術刺激導致中樞前列腺素類水平升高引起的疼痛敏化[4]。帕瑞昔布鈉靜脈注射7～13 min起效；2 h內達到最大效應；作用持續時間6～12 h[5]，能有效防治瑞芬太尼停藥后產生的痛覺過敏，為患者提供長效鎮痛。其優點在于沒有中樞抑制作用，不影響患者的蘇醒，因此在本研究中，兩組患者的手術時間和清醒時間無顯著差異；同時帕瑞昔布鈉與阿片類鎮痛藥聯合使用，在不增加阿片類藥物的用量和不良反應的情況下，增加鎮痛效果。因此本研究中帕瑞昔布鈉組在異丙酚用量無明顯差異下，瑞芬太尼用量較對照組顯著減少，且患者生命體征平穩，體動及需要面罩輔助呼吸例數也明顯少于對照組。瑞芬太尼的初始用量為0.05μg·min-1·kg-1，對循環的抑制不甚明顯，手術開始時MAP的下降考慮與異丙酚的首量有關。帕瑞昔布鈉為單純的非甾體類鎮痛藥，并無全麻鎮靜的效果，所以并不能降低術中異丙酚的用量。

綜上所述，射頻消融術前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg具有良好的鎮痛作用，可以顯著減少瑞芬太尼的用量，降低呼吸抑制等不良反應的發生率。

[1]李 毅,黃 婉,龍浴輝,等.瑞芬太尼復合異丙酚靜脈麻醉在肝癌射頻消融術中的應用[J].癌癥,2007,26(3)：322-324.

[2]Troster A,Sittl R,Singler B,et al.Modulation of remifentanil induced analgesia and posrinfusion hyperalgesia by parecoxib in humans[J].Anesthesiology,2006,105(5)：1016-1023.

[3]Ghilardi JR,Svensson CI,Roers SD,et al.Costitutive spinal eyelooxygenase-2 prticipates in the initiation of tissue injury-induced hyperalgesia[J].J Neurosci,2004,24(11)：2727-2732.

[4]Buvanendran A,Kroin JS,Berger R,et al.Upregulation of prostaglandin E2and interleukins in the central nerbous system and peripheral tissue during and after surgery in humans[J].Anesthesiology,2006,104(3)：403-410.

[5]Rasmussen GL,Steckner K,Hogue C,et al.Intrvenous parecoxib sodium foracute pain after orthopedic knee surgery[J].Am J Orthop,2002,31(6)：336-343.