高滲鹽水羥乙基淀粉用于嚴重膿毒癥行小容量液體復蘇的觀察

伍敏益

(長沙市第三醫院重癥醫學科，湖南 長沙 410075)

20世紀80年代提出應用小容量高滲鹽水行失血性休克患者早期液體復蘇的方法取得明顯的效果，并在動物模型上得到證實[1]，而且符合現代創傷休克延遲復蘇的理論，因此該方法在失血性休克的急救[2]與一些大手術后、外科疾病的液體管理中得到推廣[3-4]。但隨著重癥醫學的發展，根據中華醫學會重癥醫學分會對嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[5]要求，已有應用7.5%高滲鹽水(HS)聯合6%羥乙基淀粉130/0.4(HES)治療嚴重膿毒癥的報道[6]，并取得較好的效果。雖然心臟彩超與脈波指示劑連續心排血量監測(PICCO)檢測技術在重癥醫學中的臨床應用價值得到肯定，但它對技術操作要求較高以及儀器設備價格昂貴，目前暫無法在基層普及。本文探討應用高滲鹽水聯合6%羥乙基淀粉130/0.4行小容量液體復蘇在嚴重膿毒癥的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2011年4月長沙市第三醫院重癥監護室(ICU)收治的符合美國胸科醫師協會/危重病醫學會(ACCP/SCCM)2001年聯席會議的診斷標準的嚴重膿毒癥患者70例，男42例，女28例，年齡26～65歲；重癥胰腺炎18例、胃腸穿孔15例、化膿性膽管炎8例、蜂窩組織炎2例、重癥肺炎27例。采用簡單隨機分組方法將病例分成HS+HES組和HES組進行液體復蘇，每組35例。兩組患者性別、年齡、及APACHEⅡ、入科動脈血乳酸、MAP、PaO2/FiO2差異無統計學意義。

1.2 排除標準 年齡＜20歲或＞65歲，高鈉血癥(Na+＞150 mmol/L)、腎功能不全(血 Cr＞450 umol/L)、心力衰竭Ⅲ級以上、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、嚴重肝功能受損、彌漫性血管內凝血(DIC)、血紅蛋白值低于8 g/dl和終末期疾病。

1.3 復蘇方法 入ICU確診為嚴重膿毒血癥且不存在上述排除條件的患者，在6 h內進行液體復蘇，HS+HES組在30 min內輸完7.5%HS 4 ml/kg，在2 h內輸完6%HES 130/0.4 500 ml，再輸平衡鹽液；HES組在2 h內輸注完6%HES 130/0.4 500 ml，再輸平衡鹽液；維持平均動脈壓(MAP)＞60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量＞30 ml/h。

1.4 檢測指標 記錄入ICU時MAP、PaO2/FiQ2、動脈血漿乳酸以及6 h、24 h MAP、PaO2/FiQ2、動脈血漿乳酸、輸液量、尿量以及多器官功能障礙綜合癥(MODS)發生率，計算動脈血漿乳酸清除率[(復蘇前值-即時值)/復蘇前值]。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS13.0統計軟件進行分析。以均數±標準差(±s)表示，采用t檢測，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組患者復蘇后6 h和24 h各觀察指標比較（±s）

表1 兩組患者復蘇后6 h和24 h各觀察指標比較（±s）

組別HS+HES組例數35 HES組35時間復蘇前6 h 24 h復蘇前6 h 24 h MAP(mmHg)55.0±4.0 63.4±6.2 71.3±3.0 58.0±3.6 61.6±5.8 70.5±5.0 PaO2/FiQ2(mmHg)210.4±20.3 308.3±13.4 366.4±10.2 218.4±22.4 280.4±22.8 330.5±14.3血漿乳酸(mmol/L)4.3±0.4 3.0±0.5 2.1±0.8 4.1±0.7 3.4±0.6 2.2±0.6乳酸清除率(%)-30±5 50±6-17±4 46±5輸液量(ml)-1965.6±105.4 4815.5±206.5-2846.6±175.2 7295.8±254.5尿量(ml)-320.5±23.7 2648.4±32.5-198.4±20.6 1786.3±80.8

入ICU后復蘇6 h兩組血流動力學、缺氧等指標明顯改善，MAP、PaO2/FiQ2、尿量好轉，動脈血漿乳酸明顯降低，但HS+HES組明顯優于HES組，HS+HES組動脈血漿乳酸清除率較高；24 h兩組休克基本糾正，缺氧改善，MAP、PaO2/FiQ2、尿量基本穩定，且HS+HES組輸液量明顯減少，但尿量增加明顯優于HES組(P＜0.05)，見表1；在24 h復蘇過程中70例患者中有在復蘇6 h后出現了以急性左心衰(HS+HES組1例、HES組3例)、急性腎功能不全(HS+HES組1例、HES組1例)、ARDS(HES組1例)等為主的多器官功能障礙綜合征，發生率達10%，但HS+HES組MODS發生率相對較低，因病例數較少，缺少明顯統計學比較意義(見表2)；兩組均無死亡病例。

表2 兩組MODS的發生率比較[例(%)]

3 討 論

嚴重膿毒血癥是因為毛細血管滲漏，液體重新分布，容量血管擴張，毛細血管床大量開放，血液滯留，引起回心血量減少、心肌抑制、心排血量降低，同時伴有血管阻力改變導致出現器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓；多表現為乳酸酸中毒、少尿、意識障礙；且血乳酸水平、持續時間與低血容量休克患者的預后密切相關。有報道稱血乳酸＞4 mmol/L，病死率達80%，因此，恢復有效循環血容量，改善組織缺氧是逆轉嚴重膿毒血癥的關鍵[7]。

Na+能自由通過毛細血管壁，是血漿與組織間液滲透壓維持的主要離子。輸入高滲鹽水能產生有效濃度梯度，通過高滲作用使間質液進入血管；另外血漿膠體不能自由通透毛細血管壁，對維持血管內外液體的交換和血容量起重要作用。本研究利用7.5%高滲鹽水與6%羥乙基淀粉130/0.4的這一特性，使間質液進入血管內并較長時間(8～10 h)維持有效循環血容量[8-9]；24 h內MAP在HS+HES組較HES組高且穩定，說明由于高滲液與膠體液雙重作用的影響使有效循環血容量恢復更有效更持久。不但HS+HES組輸入液量較HES組少，而且HS+HES使組織間液進入血管后減輕了肺水腫、組織水腫，使肺彌散功能和肺泡氧合改善，氧供得到保證，組織水腫減輕，循環穩定、組織灌注改善后組織細胞產生的代謝毒物能及時清除，內環境得到改善。本研究6 h內動脈血漿乳酸HS+HES組較HES組明顯下降，動脈血漿乳酸清除率HS+HES組較HES組明顯提高，HS+HES組尿量多于HES組，均提示有效循環血容量恢復更有效、更持久。此外，6%羥乙基淀粉130/0.4有分子堵漏、減少炎癥介質釋放的作用[10]，7.5%高滲鹽水能起利尿作用，有研究還指出高滲液能通過不同的可能機制使得炎性細胞因子的活性增加，抑制性細胞因子產生減少，增強或改善創傷及失血性休克患者機體受抑制的免疫功能，從多方面能說明7.5%高滲鹽水聯合6%羥乙基淀粉130/0.4能提高嚴重膿毒癥早期液體復蘇的效果。另外，觀察到多臟器功能障礙發生率達10%，均在復蘇6 h后出現，主要表現為ARDS與急性左心衰，且出現急性左心衰與大量輸液相關，而HS+HES組在24 h內輸入液量明顯減少，急性左心衰也減少，同時滿足在ARDS治療中需要控制液體輸入量的要求，這使我們認識到在維持循環穩定的同時需選擇合適的補液方法及補液量才能明顯減少臟器功能障礙的發生。因本觀察未納入＜20歲和＞65歲的人群以及已經出現臟器功能障礙的患者，觀察范圍較窄，且樣本量小，兩組MODS的發生率缺少明顯統計學比較意義。但HS+HES組MODS發生率相對偏低，說明在嚴重膿毒血癥中應用高滲鹽水聯合6%羥乙基淀粉130/0.4行小容量液體復蘇是可行的，且復蘇效果好、更安全，可以減少MODS的發生率。

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