高位硬膜外阻滯治療心力衰竭的康復護理路徑觀察

呂敬華,車玉瑩

(黑龍江省第五醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150070)

高位硬膜外阻滯(tensile energy absorption of paper;TEA)是治療心力衰竭的一項新技術,取得了的效果。但是在留置導管注藥的過程中也出現(xiàn)了一些問題,發(fā)生留置導管進人蛛網膜下隙、脫管、導管穿刺部位出血、皮下血腫、穿刺部位局部感染、硬膜外感染。經回顧檢查分析,均是在 TEA的護理方面不規(guī)范引起:病情觀察不規(guī)范、導管檢查不及時、導管內推注藥物方法不正確、對患者的專科知識講解和健康指導不到位。鑒于上述原因,我們改進了護理措施,意在制定一條規(guī)范的、切實可行的 TEA治療心力衰竭患者的康復護理[1]路徑[2]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取入院治療的重度心衰患者82例,診斷符合世界衛(wèi)生組織對嚴重心衰的診斷指標。所有患者均存在不同程度呼吸困難及體液淤積。其中原發(fā)性擴張性心肌病67例,缺血性心肌 病 15例 ,平均年齡 (52.3± 16.4)歲。男 52例 ,女 30例。根據WHO的診斷標準定義原發(fā)性擴張型心肌病。缺血性心肌病患者既往都患過心梗。隨機分為兩組護理:實驗組(給予改進后的護理措施 )和對照組 (給予原有常規(guī)的護理措施)。兩組在年齡、性別及心功能分級上差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 實驗組護理要點

①觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛及出血;②隨時檢查導管固定是否牢固、防止打折、脫出,后背部靠物時不能擠、蹭,以防導管脫出或進入過深使治療失敗或出現(xiàn)阻滯意外;將導管縫合固定在棘上韌帶;皮膚需脫脂后用透明貼膜固定[3]。③敷料及時更換,嚴格無菌操作,防止感染,更換貼膜時改用高壓消毒的敷料或在導管出皮點處敷以抗生素粉預防感染。④加強注藥的護理 護士熟知0.5%利多卡因或0.2%羅哌卡因配制方法,注藥前先回抽注射器,用力適當,確定在硬膜外方可注藥。注藥時用力均勻,3～4mL藥物在2min以上推注完畢。為防止注藥時藥液沿導管外溢,每次推注藥液后,用手指按壓置管部位10min;每周硬膜外間隙內注入5mg地塞米松。導管致疼痛除與導管位置不正確有關外還與藥物種類有關,所以推注利多卡因一周后即更換羅哌卡因。

2 結果

實驗組無一例感染、脫管、漏藥等現(xiàn)象發(fā)生。對照組2例患者發(fā)生硬膜外導管脫出 ,均再次行 TEA。硬膜外導管埋置期間1例漏藥,1例背部置管處皮膚紅腫。實驗組 TEA并發(fā)癥及導管意外的發(fā)生機率為0,明顯優(yōu)于對照組,有推廣應用的價值。

表1 置管后推注藥物4周兩組患者情況對比(n=41)

3 討論

高位硬膜外阻滯是治療心力衰竭的一項新技術,主要機制是阻滯上胸段脊髓支配的外周血管交感神經,擴張外周阻力血管,減少心臟的后負荷,通過降低心率、外周阻力而減少心肌耗氧量,改善心臟能量代謝[4],增強心肌收縮力[5],可顯著改善心臟功能[6]和左室重塑。從而起到治療心力衰竭的作用。該項治療技術在護理上尚沒有成功經驗,需要逐步探索、總結經驗。

筆者通過我院在開展硬膜外阻滯留置導管注藥過程中出現(xiàn)的一些問題:如發(fā)生留置導管進人蛛網膜下隙、脫管、導管穿刺部位出血、皮下血腫、穿刺部位局部感染、硬膜外感染等做了比對分析發(fā)現(xiàn)均是在 TEA的護理方面不規(guī)范引起。所以我們改進了護理措施,側重從以下幾方面加強了護理工作:置管前后的病情觀察要到位、記錄及時準確、置管后及時準確的向導管內注藥,因為這是確保該方法療效的關鍵、敷料及時更換、嚴格無菌操作、預防感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

從表中結果可以看出:實驗組病人除心衰均得到糾正,一周內病情趨于穩(wěn)定之外,無一例發(fā)生 TEA并發(fā)癥及導管意外的情況。兩組置管觀察時間均在15～ 30d。實驗組與對照組比較,實驗組 TEA并發(fā)癥及導管意外的發(fā)生機率為0,明顯優(yōu)于對照組,充分證明改進后的 TEA治療心衰患者護理措施是非常正確有效的。盡管還需要進一步探討,但其顯著效果有推廣應用的價值。

[1] 劉熔雪,梁婷,王英.康復護理對慢性心力衰竭患者心理狀態(tài)和生活質量的影響 [J].醫(yī)學理論與實踐,2011,03:19

[2] 王少青,羅亞晶,劉向力,等.臨床護理路徑在康復護理中的應用[J].國醫(yī)論壇,2009,04:28

[3] 王華民,李志學,曲仁海,等.硬脊膜外間隙多次和長時間留置導管的管理 [J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2007,06:28-30

[4] 池洪杰,劉風歧.高位硬膜外阻滯對老年人擴張型心肌病心臟收縮功能及心腔大小的影響[J].中國老年學雜志,2003,05:45-47

[5] 葉任高.陸再英內科學 [M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,166-175

[6] 孫桂芳,劉風歧.胸段硬膜外阻滯治療重度心力衰竭 [J].臨床麻醉學雜志,2005,21:229-231