血漿D-二聚體和細胞因子與老年肺炎相關性研究

程 莉，陳 永，張，劉 茜，甘 丹，田 華

老年肺炎是嚴重危害老年人健康的常見病、多發病，早在一百多年前就被比作“老年人的朋友”。無論在發達國家還是發展中國家，肺炎都是老年人重要的致死原因之一。目前尚無對老年肺炎早期診斷、嚴重度分級和預后判斷有價值的無創而簡便易行的指標。筆者前瞻性動態觀察了血漿D－二聚體和血液、痰液促炎癥細胞因子質量濃度與老年肺炎的相關性，揭示其對老年肺炎早期診斷、嚴重度分級和預后判斷的價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月至2010年8月在我院老年科住院的患者，排除彌漫性血管內凝血(DIC)或急性血栓栓塞性疾病、惡性腫瘤、創傷或外科手術、其他系統感染以及有嚴重肝、腎等基礎疾病的患者。根據患者癥狀、體征、血常規及胸片或CT檢查確診為肺炎的80例患者設為觀察組，其中男70例，女10例;年齡72～91歲，平均(81.31±5.01)歲;對患者意識障礙(對人、地點、時間的定向力障礙)、氮質血癥(尿素氮不低于7 mmol/L)、呼吸頻率加快(不低于30次/min)、低血壓(收縮壓小于90 mm Hg，舒張壓小于60 mm Hg)和年齡(不小于65歲)5項采用CURB－65評分[1]，并按分值分為3組，0～1分組17例，不低于2分組40例，3～5分組23例。將同期非肺炎且無嚴重基礎疾病住院的老年患者50例設為對照組，其中男 42例，女 8例;年齡 72～93歲，平均(82.12±5.41)歲。

1.2 方法

1.2.1 標本采集

觀察組確診后抗感染治療前和抗感染治療后第14天各抽取2份血標本，分別檢測血漿D－二聚體和血液促炎癥細胞因子白細胞介素6(IL－6)、白細胞介素8(IL－8)、腫瘤壞死因子 α(TNF－α)的質量濃度，同時送深部痰標本檢測痰中上述促炎癥細胞因子的質量濃度。對無痰或痰量不足的患者采用高滲鹽水霧化誘導采集痰液標本送檢。對照組抽取2份血標本分別檢測血漿D－二聚體和上述血液促炎癥細胞因子的質量濃度。

1.2.2 標本處理與檢測

將痰液與等量10 g/L的二硫蘇糖醇混合，旋渦震蕩器上混勻，2 000 r/min離心20 min，取上清液置－20℃凍存備用。采用挪威安迅時特有限公司的試劑盒，以酶聯免疫快速金標定量法測定血漿D－二聚體;采用深圳炬英生物科技有限公司的試劑盒，以酶聯免疫法測定血液和痰液中IL－6，IL－8，TNF－α的質量濃度。

1.3 統計學處理

應用SPSS 11.5統計軟件進行數據分析，組間均數比較采用單因素方差分析，結果以X±s表示，并進行相關性分析。不同CURB－65評分組的死亡率比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血漿D－二聚體和血液、痰液中促炎癥細胞因子的質量濃度

老年肺炎患者抗感染治療前后血漿D－二聚體和血液中促炎癥細胞因子IL－6，IL－8，TNF－α的質量濃度均高于對照組，其痰液中IL－6，IL－8，TNF－α的質量濃度明顯高于血液中質量濃度(表1);CURB－65評分越高，血漿D－二聚體和血液、痰液中促炎癥細胞因子的質量濃度也越高(表2);抗感染治療后，血漿D－二聚體和血液、痰液中IL－6，IL－8，TNF－α的質量濃度均較治療前明顯下降(表1)。

表1 對照組和觀察組治療前后血漿D－二聚體和血液、痰液中促炎癥細胞因子的質量濃度比較(X±s)

表2 不同CURB－65評分組治療前血漿D－二聚體和促炎癥細胞因子濃度比較(X±s)

2.2 血漿D－二聚體與促炎癥因子的相關性

抗感染治療前，血漿D－二聚體與血液中促炎癥細胞因子IL－6，IL－8，TNF－α 質量濃度的相關系數分別為 0.29，0.32，0.24，表明相關性好，與痰液中上述促炎癥細胞因子的相關系數分別為0.56，0.86，0.47，表明相關性更強。

2.3 不同CURB－65評分組的死亡率

隨訪觀察1月內，CURB－65評分0～1分組無患者死亡，不低于2分組有1例患者死亡，3～5分組有4例患者死亡。0～1分組和不低于2分組間死亡率的差異無統計學意義，不低于2分組和3～5分組間死亡率的差異有顯著統計學意義(P＜0.05)，0～1分組和3～5分組間死亡率的差異有極顯著統計學意義(P＜0.01)。

3 討論

近年來，關于社區獲得性肺炎早期診斷、嚴重度分級和轉歸預測指標的研究較多，如肺炎嚴重度指數[2]、APACHEⅡ評分系統、C反應蛋白[3]和降鈣素原[4]等。但肺炎嚴重度指數所設條目繁多，與肺炎嚴重度相關性不強;APACHEⅡ評分系統所需檢查項目多，臨床實用性不強;C反應蛋白敏感性高，特異性卻不強。國內外對細胞因子的致炎作用研究較多，成為社區獲得性肺炎轉歸預測研究中的熱點[5]，對D－二聚體與重癥感染性疾病的關系也有一些研究[6]。傳統觀念認為，D－二聚體在重癥感染性疾病中升高可能與合并DIC或急性血栓栓塞性疾病有關。國外有學者研究了血漿D－二聚體與社區獲得性肺炎轉歸的相關性，認為D－二聚體對判斷社區獲得性肺炎的臨床預后是有價值的[4，7－8]。國內也有研究顯示肺炎等炎癥性疾病血漿D－二聚體質量濃度較健康對照組明顯升高，認為肺部感染性疾病不僅是單純的局部炎癥反應，還因缺血、缺氧、感染和內毒素等因素導致血管內皮受損和組織因子釋放，激活凝血系統，形成高凝血癥和纖溶亢進，易形成微血栓及并發DIC或DIC前期[9]。國內外對D－二聚體與社區獲得性肺炎相關的研究雖然取得了一些進展，但患者血漿高D－二聚體水平是全身纖溶活性的結果還是肺泡內纖維蛋白降解物的結果[10]，D－二聚體能否作為炎性標志物，尚無定論。

國內外多采用的支氣管肺泡灌洗液測定細胞因子，屬有創性檢查，不適用于老年患者。采用血漿D－二聚體結合痰液中促炎癥細胞因子檢測對老年肺炎早期診斷、嚴重度分級和預后判斷的研究尚未見文獻報道。筆者在排除DIC或急性血栓栓塞性疾病、惡性腫瘤、創傷或外科手術、其他系統感染以及嚴重肝、腎疾病等情況后，采用血漿D－二聚體結合無創性的自然痰或誘導痰中促炎癥細胞因子檢測，探討血漿D－二聚體能否和促炎癥細胞因子一樣作為炎性標記物在老年肺炎早期診斷、嚴重度分級和預后判斷中有價值。本研究中，筆者前瞻性動態觀察了本院80例老年肺炎患者抗感染治療前后血漿D－二聚體和血液、痰液中促炎癥細胞因子IL－6，IL－8，TNF－α的質量濃度變化，與對照組比較并做了相關性分析。結果顯示，老年肺炎患者抗感染治療前血漿D－二聚體和血液中IL－6，IL－8，TNF－α的質量濃度均高于對照組，痰液中促炎癥細胞因子質量濃度明顯高于血液中質量濃度;抗感染治療后，血漿D－二聚體和血液、痰液中促炎癥細胞因子質量濃度均較治療前明顯下降，血漿D－二聚體和痰液中促炎癥細胞因子質量濃度下降尤為明顯;CURB－65評分越高，血漿D－二聚體和促炎癥細胞因子質量濃度越高，死亡率也越高。提示呼吸道分泌物促炎癥細胞因子較血液促炎癥細胞因子更能反映局部炎癥變化，并在炎癥早期呈陽性表達。老年肺炎患者血漿D－二聚體與促炎癥細胞因子質量濃度呈正相關，且與痰液促炎癥細胞因子相關性更強。提示老年肺炎患者血漿D－二聚體高質量濃度是急性炎癥狀態下局部肺泡內纖維蛋白降解物進入血液循環的結果。血漿D－二聚體質量濃度升高提示感染存在，其質量濃度高低可反映病情嚴重程度，且與預后有關。抗感染治療后，血漿D－二聚體與促炎癥細胞因子質量濃度下降不明顯甚至升高的5例患者均在30 d隨訪期內死亡，提示抗感染治療后血漿D－二聚體和促炎癥細胞因子質量濃度不下降甚至升高是預后不良的指標。

本研究顯示，血漿D－二聚體和痰液促炎癥細胞因子質量濃度增高對老年重癥肺炎的早期識別、嚴重度分級和預后判斷可能有意義。

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