硫酸氫氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛120例

王鋒雷，郭穎慧

不穩定型心絞痛是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征[1]，臨床表現多樣，病情進展迅速，患者隨時可發生急性心肌梗死甚至猝死，因而及時有效的治療至關重要。我院自2005年10月至2008年11月采用國產硫酸氫氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛患者，現將療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇符合2000年中華醫學會心血管病學會制定的《不穩定型心絞痛診斷和治療建議》中的診斷標準，排除有下列情況之一的患者:近1年有消化道出血史;近3個月內有腦出血史;近3個月內有手術外傷史;凝血障礙或血小板低于100×109/L;嚴重肝腎功能低下;不能控制的高血壓(血壓高于180/110 mm Hg);慢性心功能不全(心功能大于4級)，心源性休克，心肌壞死標志物肌鈣蛋白Ⅰ明顯升高。共入選患者241例，其中男152例，女89例;年齡38～85歲;按臨床危險度分為低危(心絞痛發作時心電圖ST段下移小于1 mm，持續時間小于20 min)患者96例，中危(ST段下移大于1 mm，持續時間小于20 min)患者85例，高危(ST段下移大于1 mm，持續時間大于20 min)患者60例，高危患者中有11例為48 h內反復發作者。將患者隨機分為兩組，治療組120例中低危患者46例、中危患者43例、高危患者31例，對照組121例中低危患者50例、中危患者42例、高危患者29例，兩組患者的性別、年齡和臨床危險度比較無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均行休息、吸氧改善心肌供血、降低心肌氧耗等常規治療，應用硝酸酯類、β受體阻斷劑、鈣離子拮抗劑、他汀類藥物等，每12 h皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，持續7～10 d。對照組僅口服阿司匹林(商品名阿司匹林)0.1 g，每日1次，長期口服;治療組加服國產硫酸氫氯吡格雷(商品名泰嘉，深圳信立泰公司)即刻300 mg，隨后75 mg/d，晨起1次頓服，共用4周，阿司匹林用量同對照組。

1.3 觀察指標

治療期間觀察兩組患者在治療1周內心絞痛控制療效(休息時心絞痛完全消失、輕度活動無發作為有效控制)和治療4周內心臟事件(包括心絞痛復發、急性心肌梗死、心臟性猝死)的發生情況，以及藥物不良反應發生情況。用藥前、用藥后1周和4周檢查心電圖，用藥前后檢查肝功能、腎功能、凝血酶原時間、纖維蛋白原、血常規、尿常規。

1.4 療效評定標準

治療4周后按心電圖改善情況進行療效評定。顯效:心電圖恢復正常或大致正常;有效:ST段壓低改善50%或T波由平坦轉為直立;無效:心電圖較治療前無變化，或新出現ST段抬高以及病理性Q波。以顯效與有效之和計算總有效率。

1.5 統計學方法

計數資料采用 χ2檢驗，計量資料采用 t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療1周內，兩組低危患者均可有效控制心絞痛，治療組中、高危患者控制心絞痛發作的療效明顯優于對照組(P＜0.05);治療4周內，兩組低危患者均未發生心絞痛復發、急性心肌梗死、心臟性猝死等事件，治療組中、高危患者心臟事件發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表1。治療4周后兩組患者心電圖改善情況見表2。

表1 兩組患者心絞痛控制效果和心臟事件發生情況[例(%)]

表2 兩組患者治療4周后心電圖改善情況[例(%)]

治療過程中，僅治療組出現胃區不適2例。兩組均未見肝、腎功能損害，均無出血事件發生。

3 討論

不穩定型心絞痛病情發展快，致死、致殘率高，是心血管內科常見急癥之一，其病理生理基礎為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，血小板黏附、聚集和釋放，凝血系統激活形成血栓，同時可伴血管痙攣，引起血管腔明顯狹窄或閉塞[2]。引起不穩定型心絞痛的非閉塞性血栓以白血栓為主，含有較多的血小板和較少的纖維蛋白[3]。因此，抗血小板治療在不穩定型心絞痛的治療中非常重要。

阿司匹林通過抑制環氧化酶，阻止花生四烯酸轉變為前列腺素和血栓烷素A2的途徑來抑制血小板聚集，但是抗血小板研究協作組(APTC)薈萃分析顯示，阿司匹林可降低心血管原因死亡、新近心肌梗死和復發缺血的危險，但仍不能滿足臨床治療的要求[4]。氯吡格雷是目前繼阿司匹林之后抗血小板最有效的一種口服藥物，通過其活性代謝產物選擇性且不可逆地與血小板膜表面二磷酸腺苷受體P2Y12結合，阻斷二磷酸腺苷對腺苷酸環化酶的抑制作用，抑制GPⅡb/Ⅲa活化，進而抑制血小板聚集。氯吡格雷還可輕中度地抑制凝血酶和膠原誘導的血小板聚集，與阿司匹林聯合應用可產生協同作用。研究證實，氯吡格雷聯合阿司匹林較單用阿司匹林更有利于降低非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者發生心血管性死亡、非致命性心肌梗死或腦卒中的長期風險，且獲益在用藥后數小時內即可出現，并在12個月內持續增加[5]。

不穩定型心絞痛的治療策略已達成共識，一是早期有創治療策略，對合適的患者實施血運重建，二是早期保守治療策略，大多數患者首先使用藥物治療，特別是拒絕或缺乏有創治療條件的患者，藥物治療就顯得尤為重要。本組療效觀察顯示，不穩定型心絞痛中、高危患者聯合服用國產硫酸氫氯吡格雷和阿司匹林后，其1周內心絞痛控制療效和4周內降低心臟事件發生率、心電圖改善情況均顯著優于對照組，且出血、胃腸道反應等藥物副作用無明顯增加，值得臨床推廣應用。

[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志，2000，28(6):409－412.

[2]Merlini PA，Bauer KA，Oltrona L，et al.Persistent activation of coagulation mechanism in unstable angina and myocardial infarction[J].Circulation，1994，90(1):61 －68.

[3]陳紀林.無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征[J].中華心血管病雜志，2001，29(8):501 －502.

[4]The FRAX.I.S Study Group.Comparison of two treatment durations(6 days and 14 days)of a low molecular weight heparin with a 6－day treatment of unfractionated heparin in the initial management of unstable angina of non －Q wave myocardial infarction:FRAX.I.S.(FRAxiparine in Ischaemic Syndrome)[J].Eur Heart J，1999，20(21):1 553 － 1 562.

[5]Yusuf S，Zhao F，Mehta SR，et al.Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST－segment elevation[J].N Engl J Med，2001，345(7):494 － 502.