戈舍瑞林聯合腹腔鏡治療中重度子宮內膜異位癥44例

陳偉彬

子宮內膜異位癥是育齡婦女常見病，主要引起慢性盆腔疼痛、痛經和不孕，嚴重影響患者生活，近年來發病率有上升趨勢。本病雖屬良性病變，但具有轉移和種植特點，難以根治，單純的藥物治療復發率較高。腹腔鏡已成為診治子宮內膜異位癥的重要手段，但術后仍易復發。如何緩解患者癥狀、減少復發、提高妊娠率是目前治療的重點。筆者利用腹腔鏡聯合藥物治療124例中重度子宮內膜異位癥患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月至2008年12月我院進行腹腔鏡手術并經病理確診、按美國生育協會(AFS)修正分期明確為Ⅲ～Ⅳ期的子宮內膜異位癥患者124例。所有患者年齡均為23～45歲，肝腎功能正常，6月內無激素治療史，無腹腔鏡手術禁忌證，配偶精液分析正常。

1.2 治療方法

根據患者的年齡和生育要求，在硬腰聯合麻醉下行卵巢巧克力囊腫剝除術或一側卵巢切除術、盆腔異位灶電凝或切除術、盆腔粘連松解術、輸卵管通液術，術畢均用生理鹽水反復沖洗盆腔，并留置防粘劑預防盆腔粘連。術中及術后病理診斷為Ⅲ～Ⅳ期子宮內膜異位癥。術后將患者隨機分為3組，戈舍瑞林組44例，其中不孕5例，術后第3天開始皮下注射戈舍瑞林3.6 mg，每4周1次，連用3～6個月;達那唑組40例，其中不孕4例，術后第3天開始服達那唑 0.2 g，2次/d，連用 3～6個月;對照組 40例，其中不孕3例，均未用藥。

1.3 療效判斷

各組均在用藥期間、停藥后半年、停藥后1年進行隨訪和觀察，包括痛經、不規則腹痛、性交痛和盆腔觸痛等自覺癥狀及體征，并復查B超。療效判斷標準:有效為指無癥狀及體征;基本有效為指仍有原癥狀但程度減輕，體格檢查無陽性體征或體征較治療前減輕;無效為指癥狀及體征無改善;復發為指再次出現治療前癥狀及體征或B超再次出現盆腔內異囊腫[1]。研究組復診時復查肝、腎功能，并記錄藥物副反應情況，對照組合并不孕者并行性生活指導，了解治療后受孕情況。有效和基本有效合計為總有效。

1.4 藥物不良反應

用藥期間每1個月復診1次，了解有無肝功能、不規則陰道流血、痤瘡、體重增加等情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，采用 χ2檢驗。

2 結果

各組療效比較情況見表1，兩用藥組發生不良反應情況見表2。

表1 3組患者治療后有效率、復發率及術后妊娠率比較[例(%)]

表2 兩用藥組患者不良反應發生情況[例(%)]

3 討論

子宮內膜異位癥是導致不孕癥的重要因素。隨著微創外科技術的發展，腹腔鏡診斷已被公認是子宮內膜異位癥診斷的“金標準”，是目前治療子宮內膜異位癥的首選手術方法[2]，并能在確診的同時，通過腹腔鏡各種不同的手術器械清除子宮內膜異位病灶，使其在診斷的同時得到了相應的治療，避免了盲目用藥。

子宮內膜異位癥是一種容易復發的雌激素依賴性疾病。保守性手術只能去除肉眼能辨認的病灶，難以徹底清除病灶，對于鏡下才可見的微小病灶、非典型的病灶，以及侵襲位置較深、術中因粘連致密、分離時破裂、不能徹底清除的病灶，術后易因激素的影響繼續增殖而導致復發。本研究中對照組復發率為45%，明顯高于術后兩用藥組。因此，子宮內膜異位癥手術后的藥物治療對消除或抑制殘存的病灶及防止復發是非常必要的[3]。目前用于治療子宮內膜異位癥的藥物很多，如丹那唑、內美通、孕三烯酮，但前兩種常引起多毛、聲音變粗、水腫及肝酶升高，導致中途停藥;而孕三烯酮用后少數人出現頭暈、乏力、胃部不適、痤瘡、多毛及脂溢性皮炎、腿腫、體重增加、乳房縮小松弛等，也有出現月經周期縮短或延長、閉經、經量減少、不規則出血的，但一般會自行減少，突破性出血發生率約5%，還有氨基轉移酶升高的，故肝、腎功能不全者禁用。戈舍瑞林是一種合成的、促黃體生成素釋放激素的類似物，長期使用可抑制垂體的促黃體生成激素分泌，從而引起血清雌二醇下降，停藥后這一作用可逆[4]。患者在初次用藥后21 d左右，血清雌二醇濃度受到抑制，并在以后每28 d的治療中維持在絕經后水平。這種抑制與激素依賴性的子宮內膜異位癥相關。該藥具有幾乎完全的生物利用度，每4周使用一注射埋植劑，可保持有效血藥濃度，而無組織蓄積;蛋白結合能力較差，在腎功能正常的情況下，血漿清除半衰期為2～4 h，腎功能不全患者半衰期將會延長，但對于每月都使用埋植劑的患者，這種影響非常小，故沒有必要改變這些患者的用量。在肝功能不全的患者中，藥代動力學無明顯變化。

達那唑為合成雄激素，有弱雄激素活性，兼有蛋白同化作用和抗孕激素作用，是促性腺激素抑制藥，可使卵泡刺激素(FSH)和促黃體生成素(LH)釋放減少。它作用于子宮內膜細胞的雌激素受體部位，抑制雌激素的效能，使子宮內膜萎縮，導致不排卵及閉經，可持續6～8個月，從而達到治療子宮內膜異位癥的目的，主要不良反應有體重增加、水腫、多毛、聲粗、痤瘡、頭痛、肝功能障礙、焦慮等，多數婦女發生閉經，少數有不規則陰道出血。本研究結果表明，腹腔鏡術后服用達那唑的有效率和術后1年妊娠率分別為85%和35%，明顯高于對照組;而復發率為15%，亦明顯低于對照組;且與戈舍瑞林組比較差異無顯著性，但不良反應較戈舍瑞林大。另外，達那唑較價格便宜，易被長期使用者接受，但須密切監測肝功能等不良反應，必要時對癥治療。

總之，腹腔鏡手術治療中重度子宮內膜異位癥后，及時規范地輔以戈舍瑞林或達那唑治療，可明顯提高療效和妊娠率，降低復發率，且戈舍瑞林較達那唑不良反應小、使用方便，但達那唑價格便宜，二者均須密切隨訪觀察藥物副作用，必要時對癥治療。由于觀察例數較少，隨訪時間不長，其遠期療效有待于進一步研究。

[1]尚艷紅.諾雷德與米非司酮預防子宮內膜異位癥術后復發的臨床觀察[J]. 實用診斷與治療雜志，2007，21(6):413 －414.

[2]王玉娟，張志軍.腹腔鏡在治療子宮內膜異位癥中的應用[J].中國婦幼保健，2008，8(21):66 －68.

[3]陳義松，華克勤，陸小菊.卵巢子宮內膜樣囊腫兩種不同手術途徑及其術后相關治療療效的研究[J].中國婦產科臨床雜志，2007，8(4):266－269.

[4]劉 靜，韓 健 .諾雷德[J].中國新藥雜志，2007，16(1):95.