鉍劑階梯療法預防消化性潰瘍復發57例

龐春霞

消化性潰瘍在我國高發，其發病是由諸多因素共同參與的復雜病理生理過程，目前治療方法很多，治愈率亦較高，但復發率亦較高，如何有效降低復發率一直是治療的難點。質子泵抑制劑可有效降低消化性潰瘍的復發率，被廣泛用于消化性潰瘍，然而長期使用可引起胃酸長期缺乏，從而導致消化、吸收不良，產生如貧血、低蛋白血癥、血中胃泌素增多、營養不良等疾病。筆者針對上述情況，采用蘭索拉唑、替硝唑、呋喃唑酮加膠體果膠鉍階梯性治療，取得了良好效果，可在治愈潰瘍的同時有效降低潰瘍復發率，減少質子泵抑制劑長期使用的副作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院2001年1月至2009年12月的胃及十二指腸潰瘍患者120例，均經胃鏡檢查確診，符合消化性潰瘍的內鏡診斷標準[1]，同時均伴有幽門螺桿菌感染，排除應激性潰瘍、胃惡性腫瘤合并潰瘍及出血患者。隨機分為兩個組，階梯性治療組(研究組)60例，常規治療組(對照組)60例。兩組患者在性別、年齡、職業、癥狀、病程、潰瘍面積方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

研究組治療分為4個階段:第1周，蘭索拉唑片30 mg，2次/d;替硝唑片0.5 g，2次/d;呋喃唑酮片0.2 g，2次/d;膠體果膠鉍膠囊150 mg，3次/d(餐前)。第2周，膠體果膠鉍膠囊100 mg，3次/d(餐前)第3～8周，膠體果膠鉍膠囊50 mg，3次/d。后續治療，根據胃不適癥狀，隨機口服膠體果膠鉍膠囊50～100 mg，3次/d。對照組:第 1 周，蘭索拉唑片30 mg，2 次 /d;替硝唑片 0.5 g，2 次 /d;呋喃唑酮片 0.2 g，2 次 /d;第 2～8 周，蘭索拉唑 30 mg，2 次 /d。后續治療，根據胃不適癥狀，隨機口服蘭索拉唑片30 mg，2次/d。蘭索拉唑、替硝唑、呋喃唑酮加膠體果膠鉍膠囊均由廣州白云山光華制藥股份有限公司生產;批號為國藥準字H20023399，規格為50 mg(以鉍計算)。

1.3 療效評價

治療8周后復查兩組患者的胃鏡和幽門螺桿菌，達到治愈者1年后再次復查，未痊愈者1年后不計入統計。療效判定標準:胃鏡復查潰瘍愈合達到內鏡分類中的紅色瘢痕(S1)或白色瘢痕(S2)為愈合[1];胃鏡活檢組織幽門螺桿菌美蘭染色與快速尿素酶檢測均陽性或均陰性判斷為幽門螺桿菌陽性或陰性。

1.4 統計學處理

采用SPSS 16.0統計軟件，組間比較采用 χ2檢驗，檢驗水準α =0.05。

2 結果

兩組治療8周后療效比較見表1。治療1年后，研究組與對照組各失訪3例與5例，其余患者根據內鏡分類中的愈合標準進行胃鏡活檢組織幽門螺桿菌美蘭染色與快速尿素酶檢測。結果見表2。

表1 兩組患者治療8周后療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療1年后的療效比較[例(%)]

3 討論

對消化性潰瘍復發機制目前還沒有確切的認識，但認為復發與以下因素有關[2]:幽門螺桿菌感染、淋巴細胞參與免疫、白細胞介素、氧自由基、潰瘍愈合質量、胃腸激素分泌紊亂、胃蛋白酶原、一氧化氮、個人飲食習慣等。其中幽門螺桿菌感染雖然不是潰瘍復發的唯一因素，但已被公認為是主要的致病因素和必要的危險因素。很多治療經驗表明，根除幽門螺桿菌不僅能使潰瘍加快愈合，而且能有效降低復發率。然而，消化性潰瘍的治療大體上分為兩個方面:一方面減少攻擊因素，另一方面增強防御機能。攻擊因素主要是幽門螺桿菌和胃酸過多，因此，制酸、根除幽門螺桿菌是減少攻擊因素的主要治療手段;增強防御機能，則主要是保護消化道黏膜屏障。

目前，治療消化性潰瘍的抑酸劑主要是質子泵抑制劑，具有很強的胃酸抑制作用，長期使用不但治療費用貴，而且容易導致出現貧血、血中胃泌素升高、萎縮性胃炎、胃黏膜細胞增生、肝功能損害、胃酸缺乏消化功能不全等副作用[3]。鉍劑曾在臨床上作為黏膜保護劑用于胃及十二指腸潰瘍、慢性胃炎的治療，而鉍劑聯合兩種抗生素的治療方是最早用于治療幽門螺桿菌感染的三聯療法，也稱為傳統三聯療法，該療法曾在1990年世界胃腸病會議上被專家作為根除幽門螺桿菌感染的推薦方案[4]。但隨著抗生素的廣泛運用，幽門螺桿菌對抗生素的耐藥問題逐年上升，而幽門螺桿菌對抗生素的耐藥是導致幽門螺桿菌根除失敗和消化性潰瘍復發的重要因素。很多治療經驗表明，在質子泵抑制劑三聯療法的基礎上加鉍劑組成的四聯療法可以明顯提高幽門螺桿菌的根除率，往往被推薦用于幽門螺桿菌根除失敗后的補救治療。2005年MasstrichtⅢ共識意見中也建議，為提高幽門螺桿菌的根除率，在可能獲得鉍劑的地區可以在治療方案中加入鉍劑[5]。中國2007年《第3次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識報告(廬山共識)》中也已將含鉍劑的四聯療法列入一線治療方法，建議在幽門螺桿菌對抗生素耐藥嚴重的地區可以首選四聯療法對患者進行治療[6]。

胃黏膜保護劑膠體果膠鉍膠囊口服后[3]:在胃內胃液pH條件下形成膠體性能甚佳的氧化鉍溶膠，對受損黏膜的黏附性甚佳，與潰瘍面及炎癥表面有較強的親和力，能形成有效的保護膜、隔離胃酸保護胃黏膜免受胃酸、胃蛋白酶、刺激性食物對潰瘍面的刺激;可刺激產生內源性前列腺素因子刺激胃黏膜上皮細胞分泌黏液增加和HCO3－鹽分泌，增加胃黏膜屏障功能從而加快潰瘍的愈合;可刺激產生上皮生長因子，促進上皮細胞的自身修復，使損傷面愈合;具有止血作用;能沉著于幽門螺桿菌的細胞壁中，使胞漿產生空泡變性，導致菌體破裂死亡。研究表明，鉍劑對體外幽門螺桿菌耐藥菌株不但具有殺菌和抑菌作用，還能提高幽門螺桿菌耐藥菌株對甲硝唑或者克拉霉素的敏感性[7];與制酸劑合用療效降低，單獨使用時療效更大;因膠體果膠鉍的分子大，機體難以吸收，故較長時間使用副作用少。Koch等研究表明，多次運用鉍劑后，鉍有蓄積現象，但血漿中的濃度很低，13周后累積量不超過5 mg/L。對腎功能損害很小，臨床上具有安全性[8];迄今尚無幽門螺桿菌對鉍劑原發或繼發耐藥的報道，已證實鉍劑有防止和克服幽門螺桿菌對甲硝唑或者克拉霉素等抗生素產生耐藥作用，且可與克拉霉素等發揮協同作用[9]。因此，鉍劑同時具有隔離胃酸、胃黏膜屏障保護和抗幽門螺桿菌作用，適合用于治療消化性潰瘍。

本試驗采用鉍劑階梯性治療減少消化性潰瘍復發，既能有效消除消化性潰瘍的主要致病因素，又能有效降低單純使用質子泵抑制劑而產生的一系列副作用和高胃泌素血癥致潰瘍復發的可能性。本研究表明，鉍劑階梯性治療消化性潰瘍后復發率明顯低于單純常規治療。因此，鉍劑階梯性治療消化性潰瘍能有效降低潰瘍的復發率。

[1]許國銘，李兆申.上消化道內鏡學[M].上海:上海科學技術出版社，2003:334.

[2]胡麗娟，周福生.消化性潰瘍復發機理的研究思路與方法[J].中醫藥學刊，2004，1(22):122－123.

[3]楊世杰.藥理學[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2004:238－239.

[4]Misiewicz JJ.The study system:a new classification of gastritis Introduction[J].J Gastroenterol Hepatol，1991，6(3):207 － 208.

[5]Malfertheiner P，Megraud FO，Morain C，et al.Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection:the MasstrichtⅢConsensus Report[J].Gut，2007，56(6):772 － 781.

[6]Chinese Helicobacter Pylori Study Group，Chinese Society of Gastroenterology，Chinese Medical Association.The Third Chinese National Consensus Report on the management of Helicobacter pylori infection[J].Chin J Gastroenterol，2008(13):42 － 46.

[7]成 虹，李 江，胡伏蓮.枸櫞酸鉍鉀對幽門螺旋桿菌耐藥菌株體外抗菌活性研究[J].胃腸病學和肝病學雜志，2008，17(7):543－546.

[8]白雪峰，郭 玲，馮塞蓮.枸櫞酸鉍雷尼替丁治療幽門螺旋桿菌陽性消化性潰瘍療效觀察[J].當代醫學，2010，16(24):137－138.

[9]徐 嫻，張振玉.鉍劑在雷貝拉唑為主的四聯療法中的作用[J].世界華人消化雜志，2009，17(33):3 469 － 3 471.