七氟醚麻醉在老年腹腔鏡手術中應用的臨床評價

陳桂軍

(安陽地區(qū)醫(yī)院麻醉科，河南 安陽 455000)

由于老年人各臟器功能下降，且多合并有心血管病或其他疾病，手術麻醉的危險性明顯大于年輕人。為了保證手術的成功，老年患者手術中適宜的麻醉選擇、更少的不良反應、更安全的手術環(huán)境是麻醉醫(yī)生共同關注的問題。七氟醚(Sevoflurane)是90年代新上市的一種新型吸入麻醉劑，具有良好的麻醉性能，低刺激性，麻醉過程起效快、蘇醒迅速，麻醉過程平穩(wěn)，無明顯副作用，常用于小兒麻醉〔1〕。國內有研究顯示，七氟醚能安全有效地應用于成人患者全身麻醉誘導〔2〕。本研究擬通過探索七氟醚在老年患者手術中的安全性和有效性，為老年患者麻醉方法的選擇提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇2010年1～10月60例美國麻醉學會(ASA)I～Ⅲ級，擇期行膽囊、胃、結直腸等腹腔鏡手術的老年患者，年齡60～76歲，體重53～72 kg。排出標準:有胃食管反流性疾病、氣道高反應性疾病、可能插管或面罩通氣困難者。所有病例按照隨機原則分入兩組，每組30例，七氟醚和芬太尼、咪達唑侖復合用藥麻醉組(七氟醚組)及傳統(tǒng)用藥異丙酚誘導麻醉組(對照組)。兩組患者在年齡、體重、手術時間方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。各組的基本情況一致，具有較好的可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 入手術室后開放上肢靜脈通路，七氟醚組誘導開始前吸氧去氮2～3 min，七氟醚采用藥物濃度階梯式下降法給予，即由7%每隔10 s下調0.5%，直至睫毛反射消失并維持其濃度;誘導前將麻醉機壓力釋放閥與廢氣收集系統(tǒng)相通，選擇合適型號的面罩，面罩吸入七氟醚，先用7%七氟醚，氧流量為6 L/min，堵塞面罩出口，擠壓呼吸囊使呼吸回路內充滿麻醉氣體，通入回路3～5 min。靜脈給予2μg/kg芬太尼，0.05 mg/kg咪達唑侖;然后指導患者進行肺活量式呼吸，并給予面罩封閉吸入7%七氟醚，氧流量為6 L/min，直至睫毛反射消失并維持其濃度。對照組面罩吸入純氧3 min后靜脈滴注法緩慢給予2 mg/kg異丙酚。各組待肌肉松弛后行氣管內插管連接麻醉機。以50%氧氣和50%氧化亞氮維持，麻醉機設置為間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10次/min，吸呼比為1∶2。呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在40 mmHg以下，氣道壓力維持在20～30 cmH2O。插管后持續(xù)異丙酚靜脈泵入，術中維持芬太尼靶濃度不變，按需靜脈推注維庫溴銨，人工氣腹后根據(jù)PetCO2調整呼吸參數(shù)。手術結束即停止麻醉用藥。

表1 患者一般情況(n=30，x±s)

1.3 觀察指標 記錄手術前、意識消失時、插管前、插管時、插管后3 min、5 min及術畢的中心靜脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，觀察并記錄誘導入睡時間(睫毛反射消失)、拔管時間，蘇醒時間(術畢停藥至呼之睜眼時間)、清醒時間(可清楚回答自己的相關信息)以及插管過程中有無嗆咳、屏氣及喉痙攣等并發(fā)癥，術中肢動情況、麻醉恢復期有無惡心嘔吐、躁動等。手術結束24 h后隨訪，了解患者對麻醉誘導插管操作有無知曉及滿意度。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件，計量資料采用x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組均數(shù)比較時采用方差分析，進一步兩兩比較采用Dunnett-t檢驗。

2 結果

2.1 兩組術中血流動力學指標變化 經(jīng)不同麻醉劑誘導后，七氟醚組無論是麻醉之初還是插管時HR、MAP均只是略有下降，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。而對照組HR、MAP在麻醉之后即顯著下降，插管時又急劇回升，較誘導后的水平大大提升;插管5 min后逐漸回落，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明七氟醚組能很好地抑制插管引起的手術應激，而對照組對手術應激作用不大。七氟醚組和對照組SpO2在整個試驗過程中均無顯著改變，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

2.2 兩組麻醉及恢復時間比較 七氟醚組耗費了更長的時間麻醉，但比對照組的蘇醒時間、拔管時間和清醒時間短(P＜0.05)。見表3。

表2 不同麻醉方式在插管時對血流動力學的影響(n=30，x±s)

2.3 不良反應比較 兩組在麻醉過程中均未出現(xiàn)喉痙攣，七氟醚組出現(xiàn)1例輕度嗆咳，術后隨訪僅對照組出現(xiàn)1例腹脹，均無術中知曉和術中疼痛，麻醉恢復期也無躁動和惡心、嘔吐。

表3 兩組麻醉及恢復時間比較(n=30，x±s)

3 討論

腹腔鏡手術作為一種微創(chuàng)手術其手術創(chuàng)傷引起的手術應激反應大大降低，但與開腹手術相比，腹腔鏡手術所必需的CO2氣腹狀態(tài)也為麻醉增加了特殊性和難度。CO2氣腹后，由于內臟和下腔靜脈受壓，膈肌上抬，加上極度的體位變化，造成回心血流量降低而導致心輸出量降低，能導致心功能指數(shù)減少約50%，心排血量下降約10% ～30%;同時，因快速腹膜膨脹、手術器官牽拉等刺激引起迷走神經(jīng)亢進，導致心動過緩甚至停搏〔3〕。另一方面會產(chǎn)生明顯的碳酸血癥，高碳酸血癥也間接地刺激頸動脈竇、主動脈體化學感受器 ，影響通氣和循環(huán)功能〔4〕。這對患者維持正常的血流動力極為不利，因此選擇合適的麻醉方法保證術中血流動力學的穩(wěn)定在腹腔鏡手術中顯得尤為重要。由于老年患者自主神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，血管硬化、心功能儲備低并常伴有心腦血管疾患，維持穩(wěn)定的血流動力也是降低老年患者在麻醉誘導時的心腦血管意外和麻醉意外的途徑之一。因此，在老年患者腹腔鏡手術的麻醉用藥選擇上，保證穩(wěn)定的血流動力學成為重中之重。

以往老年人手術多采用依托咪酯誘導，主要是因為其對心血管干擾輕，血流動力學穩(wěn)定，但因其對腎上腺皮質功能有較長時間的抑制作用〔5〕，逐步退出了臨床應用。近年，快速短效的靜脈全身麻醉藥異丙酚因其麻醉效能強、起效快、不良反應少，在臨床中廣為應用;但同時其也有弊端——對循環(huán)呼吸有一定的抑制作用，且抑制程度呈劑量依賴性，與注藥速度有關〔6〕。因為過去的吸入麻醉藥物刺激性大、起效慢，有時還會出現(xiàn)興奮現(xiàn)象，因此臨床多選擇靜脈誘導。七氟醚血/氣分配系數(shù)僅0.6，麻醉深度可控性強，對循環(huán)系統(tǒng)抑制輕，并且七氟醚用于麻醉誘導時患者氣道耐受性好，氣道并發(fā)癥發(fā)生率低〔7〕。但單純使用七氟醚麻醉時惡心發(fā)生率約30% ～60%，嘔吐發(fā)生率20%～40%。但七氟醚的用量與對循環(huán)系統(tǒng)的影響和惡心嘔吐的發(fā)生呈劑量依賴，當減少劑量時，其對HR、MAP、心排指數(shù)等無明顯影響〔8〕，但會明顯減少惡心嘔吐的發(fā)生率〔9〕。并且同一揮發(fā)性麻醉藥誘導并維持麻醉，避免了從靜脈藥到吸入藥的過渡，可使誘導之后的麻醉過程更為平穩(wěn)〔10〕。并且七氟醚快速誘導加用咪達唑侖能提供更穩(wěn)定的血流動力學變化。

本研究表明七氟醚與芬太尼、咪達唑侖聯(lián)合使用進行麻醉誘導時，因為降低了七氟醚的使用濃度大大降低了惡心嘔吐的發(fā)生率，并能很好地減輕患者麻醉后和插管時的心血管反應，HR、MAP波動不大，血流動力學穩(wěn)定。而異丙酚雖然能更快速的誘導麻醉，但其對心血管系統(tǒng)的抑制作用也更強。雖然HR、MAP波動在臨床安全范圍內，但與其基礎值比較差異有統(tǒng)計學意義。HR、MAP短時間內的急劇變化，對心腦血管相對脆弱的老年人來說，無疑增加了麻醉風險。

綜上所述，對ASA I～Ⅱ級老年患者，使用七氟醚復合小劑量咪達唑侖、芬太尼進行吸入麻醉誘導，患者的血流動力學指標保持平穩(wěn)，對老年患者的心血管功能影響程度輕，麻醉效果良好，不良反應與傳統(tǒng)用藥無差異，提示七氟醚復合小劑量咪達唑侖、芬太尼可以安全有效地用于老年人的麻醉誘導。

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4 魏輝明.氣腹對臟器循環(huán)與神經(jīng)內分泌的影響〔J〕.國外醫(yī)學·麻醉學與復蘇學分冊，1998;5:259.

5 Kodaka M，Johansen JW，Sebel PS，et al.The influence of gender on loss of consciousness with sevofluraneoy propofol〔J〕.Anesth Analg，2005;101(2):377-81.

6 陳 序，劉敬臣.異丙酚靶控輸注在小兒患者中的應用進展〔J〕.微創(chuàng)醫(yī)學，2007;2(3):207-9.

7 陳宏才.用七氟醚和異氟醚維持麻醉對吸煙者氣道反應性影響的觀察〔J〕.江西醫(yī)藥，2005;40(3)166-7.

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