腦出血病人躁動癥狀的相關因素分析

張新苗 胡定波 唐玲 程梟 蓋斌

躁動是腦出血患者急性期的常見臨床表現，躁動會加重顱內出血、使顱內壓增高導致病情惡化，增加高血壓腦出血死亡率。躁動的誘發因素很多，少部分需要手術治療，絕大多數通過內科保守治療均可得以緩解或消除。因此，盡早地篩查躁動的誘發因素，并給予及時有效的治療對于高血壓急性腦出血患者的病情穩定、降低死亡率有著重要的臨床意義。本文通過病例的回顧性分析，探討高血壓急性腦出血患者躁動的影響因素及其處理方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月至2010年3月120例在我院住院的高血壓急性腦出血患者120例作為研究對象，進行回顧分析，分為2組:躁動組86例，其中男51例，女35例，年齡44～81歲，平均(63.7±9.3)歲;對照組34例，其中男19例，女15例，年齡45～78歲，平均(64.6±10.7)歲。其中躁動組的入選標準為入院48 h內出現躁動的患者，對照組為不伴躁動的急性腦出血患者。2組年齡、性別差別無統計學意義(P＞0.05)。躁動組又分為3個亞組:顱內高壓亞組:31例，臨床表現具有劇烈頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、意識改變等;中樞性情感障礙亞組:17例，以皮質下出血為主，入組判斷標準，CT提示皮質下出血，而無明顯顱內高壓表現;非顱內因素亞組:38例，電解質紊亂、因行動障礙、失語導致的焦慮、大小便困擾;且除外顱內高壓、皮質下出血。

1.1.1 入選標準:有高血壓史，突發起病，經顱腦CT確診為腦實質出血，首次CT測量出血體積＜30 ml;發病＜6 h入院;入院后均給予脫水、降壓治療，每30 min監測血壓1次。

1.1.2 排除標準:既往有腦卒中病史;出血破入腦室或蛛網膜下腔、腦干出血;凝血功能異常、肝腎功能重度異常;合并有腦腫瘤;既往有嚴重精神疾病或癡呆;酗酒、吸毒者。

1.2 研究方法 根據患者病歷資料，分析患者出現躁動時呼吸、心率、血壓、意識、血氧飽和度、神經系統體格檢查、顱腦CT檢查及醫囑處理情況，以了解患者躁動的原因及其臨床意義。

1.3 統計分析 采用SPSS 13.0統計處理數據，計數資料采用卡方檢驗;計量資料以均數±標準差表示，對照組和研究組間采用單因素方差分析，各亞組躁動前與躁動時比較采用配對t檢驗，各亞組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 相關因素的比較 2組比較，入院時血壓無明顯差異，但躁動組出血量較多、腦葉出血、大小便障礙、肌力＜3級患者所占比例明顯增加。見表1。

表1 2組相關因素的比較

2.2 躁動時各觀察指標的分析

2.2.1 躁動初發時間:其中入院后＜6 h出現躁動42例(占49%)，6～12 h出現躁動28例(占32%)，12～24 h出現躁動10例(占12%)，24～48 h出現躁動6例(占7%)。

2.2.2 躁動組內各亞組的臨床表現及治療情況:顱內高壓亞組共31例，對癥治療后20例緩解。11例出現意識改變、血壓不易控制者，復查頭顱CT示再出血7例，轉外科手術治療5例。17例中樞性情感障礙及14例并發焦慮的患者，予以心理疏導，部分予以奮乃靜等藥物治療后好轉;24例大小便障礙和電解質紊亂者予以對癥處理。

2.3 躁動組各亞組觀察指標與對照組的比較 與對照組比較，躁動組各亞組躁動發作時血壓均明顯升高;顱內高壓亞組血壓升高更為顯著，但呼吸、心率降低;血氧飽和度各組間無明顯差異。見表2。

表2 對照組與躁動組各亞組觀察指標的比較(±s)

表2 對照組與躁動組各亞組觀察指標的比較(±s)

注:與對照組比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與顱內高壓亞組比較，△P＜0.05

組別 血壓(mmHg) 心率(次/min) 血氧飽和度(%) 呼吸(次/min)對照組(n＝34)170±15.8 85±12.8 98.6±3.6 17.6±5.6躁動組顱內高壓亞組(n＝31) 198.2±19.4* 74.4±13.6＊＊ 98.8±3.1 14.1±4.6*情感中樞受損亞組(n＝17)180.1±13.1* 88.2±10.6△ 99.3±2.8 17.3±2.6△非顱內因素亞組(n＝38) 178.2±14.9* 87.9±14.1△ 99.1±1.4 16.3±1.8△

2.4 躁動組內各亞組躁動前與躁動時各觀察指標的比較 與躁動前比較，各亞組躁動時血壓均明顯升高(P＜0.01);顱內高壓亞組躁動時較躁動前心率減慢(P＜0.05)，而情感中樞受損和非顱內因素亞組心率均明顯增加(P＜0.05，P＜0.01);顱內高壓亞組躁動時呼吸減慢(P＜0.05)，其余2個亞組無明顯變化;3個亞組血氧飽和度躁動前后比較均無明顯變化。

表3 躁動組各亞組躁動前與躁動時觀察指標的比較(±s)

表3 躁動組各亞組躁動前與躁動時觀察指標的比較(±s)

注:與躁動前比較，*P ＜0.05，＊＊P＜0.01

項目 顱內高壓亞組(n＝31) 情感中樞受損亞組(n＝17)非顱內因素亞組(n＝38)血壓(mmHg) 躁動前166.2±8.9 164.0±11.5 161.9±11.8躁動時 198.2±19.4＊＊ 180.1±13.1＊＊ 178.2±14.9＊＊心率(次/min) 躁動前 84.8±9.7 82.4±7.8 81.7±9.3躁動時 74.4±13.6＊＊ 88.2±10.6* 87.9±14.1＊＊血氧飽和度(%) 躁動前 97.3±1.2 98.1±1.1 98.3±0.9躁動時 98.8±3.1 99.3±2.8 99.1±1.4呼吸(次/min) 躁動前 16.7±3.0 17.0±2.4 17.5±3.2躁動時 14.1±4.6*17.3±2.6 16.3±1.8

3 討論

3.1 腦出血急性期躁動可能的原因 本研究結果顯示出血量較大、腦葉出血、大小便困擾及肌力＜3級均與腦出血急性期躁動的發生密切相關，與文獻報道一致［1］。腦葉為情緒調控中樞，腦出血及腦水腫可直接刺激和損傷情感調控中樞導致躁動出現。出血量大時血腫的直接壓迫及腦組織水腫使顱內壓升高，引起頭痛、嘔吐、血壓升高、躁動等，然而躁動的出現又會進一步使顱內壓升高，形成惡性循環，因此，躁動是顱內壓升高的重要臨床觀察指標［2］。腦出血后由于肢體運動和語言功能的障礙導致患者生活能力下降，處于焦慮狀態，再加上臥床時間的延長，腸道功能紊亂常常引發大小便障礙，這些因素均成為躁動的可能原因［3］。

3.2 躁動與血壓、心率間的關系 研究顯示腦出血急性期，尤其是發病24 h內，部分患者破裂的腦血管尚未彌合［4］，血管內壓力增高是引起再出血、血腫擴大的高危因素［5］。有效降低腦出血患者發病后24 h內的血壓，可減少再出血率［6］，也有助于控制血腫再擴大和改善預后［7］。本研究也得到類似的結果，躁動多發于腦出血后24 h內，與再出血好發時間窗同步［8］。躁動時血壓明顯升高，顱內壓增高組較其他2組更為明顯，往往血壓難以控制，若出現意識改變，需考慮到血腫擴大、腦水腫加重的可能。亞組分析顯示顱內高壓亞組患者出現呼吸、心率的減慢，考慮為庫欣反應，而其他2個亞組則可能由于躁動時交感神經興奮而使心率顯著增加。本文入選的120例患者未能全部在24 h內復查頭顱CT，真實的血腫擴大人數所占比例可能更高，如在腦出血急性期患者出現躁動、血壓升高不易控制、意識、呼吸、心率變化時，應及時復查頭顱CT，可以更準確地評估病情。

3.3 躁動誘發因素處理的臨床意義 躁動是高血壓腦出血急性期患者常見的臨床表現之一，本研究顯示與躁動相關的因素有出血量、出血部位、大小便障礙、合并焦慮、電解質紊亂及情感障礙等，除出血量及出血部位無法控制，其余均是可干預因素，因此，及時發現并積極處理這些相關因素可能有助于病情的穩定，一定程度上可改善腦出血患者的預后。

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