石膏固定與外固定支架治療老年性橈骨遠端不穩定骨折療效對比觀察

王伯堯 何斌 王云華 成偉男 劉軍 黃野

橈骨遠端骨折是指發生于旋前肌近側緣以遠部位的骨折，老年女性多見［1］，發生率約占急診骨折的17%［2］。多由于在跌倒時手掌或手背著地，通過力的傳導到橈骨遠端而造成骨折。因為橈骨遠端為松質骨及皮質骨交界處，也是老年人骨質疏松明顯部位，是受力集中區，外傷后極易骨折。對比分析我院2008年1月至2010年12月采用石膏外固定及外固定支架治療老年性橈骨遠端不穩定骨折各40例，現總結報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 共納入80例老年性橈骨遠端骨折，均符合橈骨遠端不穩定骨折的特點［3－4］:(1)橈骨遠端背或掌側皮質粉碎，關節面移位＞2 mm;(2)掌側角向背側傾斜 ＞20°～25°;(3)橈骨短縮 ＞5 mm;(4)復位后不穩定，易發生再移位;(5)涉及關節面的粉碎性骨折。排除標準:(1)開放性骨折者;(2)合并血管、神經損傷者;(3)身體狀況差，不能耐受麻醉者;(4)無法堅持外固定者。按2005年國務院《醫院管理條例》第33條規定對患者的治療及風險進行如實告知，患者對治療均簽署治療同意書，治療方案經醫院醫學倫理委員會批準。其中，男22例，女58例，年齡60～90歲，平均(73.3±5.2)歲，外固定均在骨折后2 h至3 d內進行，將患者分為石膏組及支架組，每組40例，各組患者的性別、年齡、外固定時間、骨折類型等基本資料見表1，具有可比性(P＞0.05)。

表1 2組一般資料比較(n＝40)

1.2 方法

1.2.1 石膏組:石膏外固定在局麻下進行手法復位，患者取坐位或仰臥位。一助手雙手環握患肢前臂上部，另一助手一手握患肢拇指，一手握患肢手掌，兩助手對抗持續牽引3～5 min，當感覺到有彈響感時，即將骨折斷端重疊或嵌插部牽開。對于Colles骨折，在持續牽引下，術者一手握著骨折近端尺側，另一手握著骨折遠端橈側，用力對抗擠壓，矯正橈偏畸形;然后術者雙手拇指放于骨折遠端背側，食、中、環指放于骨折遠端掌側，向背側加大成角，驟然反折屈尺偏，一手保持患肢的掌屈尺偏位，另一手手指觸摸骨折部位檢查骨折復位情況。以8～10層石膏繃帶制成石膏條，于患肢橈背側行掌屈尺偏位石膏托外固定，固定范圍為肘下3 cm至手背掌指關節。對于Smith骨折，在持續牽引下，術者用兩手拇指將骨折遠端由掌側向背側推擠，同時用食、中、環指將近端由背側向掌側擠壓。復位后術者用手掌握住骨折部固定，牽引手指的助手將腕關節緩緩背伸，使屈肌腱緊張，防止復位后骨折塊移位。行腕背伸尺偏位石膏托外固定。對于Barton骨折，在持續牽引下，將患肢輕度旋前，使其處于掌屈尺偏位，緩慢旋轉患肢遠端，使脫位的腕關節復位。對于掌側移位的Barton骨折，兩拇指擠壓骨折塊，使之復位，再將腕關節輕度掌屈，恢復關節面平整后，將患肢以石膏托固定于輕度掌屈尺偏前臂旋前位;對于背側移位的Barton骨折，兩拇指擠壓骨折塊，骨折復位后使腕關節輕度背伸，恢復關節面平整后，將患肢以石膏托固定于腕輕度背伸尺偏前臂旋后位。復位后立即復查X線片，其中4位患者因復位效果欠佳而行2次復位，復位后效果尚滿意。

1.2.2 支架組:外固定支架固定術在臂叢或全麻下進行，骨性固定點均位于橈骨干和第二掌骨干。麻醉成功后前臂中立位，于第2掌骨的基底部做一小切口，分離軟組織至骨面，在套簡保護下鉆孔置入第1枚螺釘，方向與骨干垂直，與手背成45°角，穿透對側皮質即可。通過模板在遠端置入第2枚掌骨螺釘，然后在骨折線近端3～4 cm處置入橈骨干的2枚螺釘，進行手法復位。對于Colles骨折，在持續牽引下術者將骨折遠端由背側向掌側推擠，同時將近端由掌側向背側擠壓，并固定于腕掌屈尺偏位;對于Smith骨折、Barton骨折處理方法同石膏組。C臂機透視下檢查骨折復位情況良好及螺釘的位置合適后，裝好外固定支架。

1.3 隨訪 所有病例均通過門診獲得隨訪，隨訪時間6～24月，平均(14.8±3.2)月。

1.4 評定標準 所有患者均按Sarmiento改良的Gartland－Werley腕關節評分［6］進行功能評價，其評分內容包括4項:是否殘留橈偏、背傾畸形等;患者自己對疼痛、活動受限或功能喪失作出的主觀評價;醫師對腕關節屈伸及旋轉的各個活動度及握力的客觀評定;是否存在關節炎、正中神經損傷、手指功能障礙等并發癥。依據Gartland－Werley的功能評估系統，將腕關節功能分為優(0～2分)，良(3～8分)，可(9～20分)，差(＞21分)。檢查及評分均在征得患者知情同意后進行。

1.5 統計學處理 檢測數據輸入SPSS 13.0統計軟件包進行統計，計數資料比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

按Sarmiento改良的Gartland－Werley腕關節評分進行功能評價，石膏組優良率為65%;支架組優良率為90%，支架組療效優于石膏組(P＜0.05)，見表2。2組中共6例Barton骨折患者療效評定均為差。外固定支架組并發癥明顯少于石膏組;其中，石膏組:血循環障礙2例，神經壓迫1例，壓瘡6例，肌肉萎縮26例，橈骨短縮16例，關節僵硬25例;支架組:關節僵硬1例，釘道感染1例。

表2 2 組 Gartland－Werley評分比較(n，n＝40)

3 討論

隨著人口平均年齡的增長，骨質疏松癥已經成為一種最為常見的代謝性骨病。由其引發的骨質疏松性骨折和因骨折引起的各種并發癥和后遺癥，嚴重影響人們的生活質量與生存率。腕部骨折也是老年人骨質疏松性骨折中最常見的一種。橈骨遠端骨折一般經手法復位石膏托或夾板外固定即可;對于手法復位不滿意者，也可考慮手法閉合復位后克氏針內固定、切開復位內固定或閉合復位外固定支架固定，視具體情況而定［6］。

骨折復位及固定的好壞直接影響腕關節的功能恢復。常規方法使用手法復位石膏外固定，絕大多數患者可以得到滿意結果，但是由于石膏本身的伸縮性和脆性，只能提供側方壓力，不能提供軸向牽引力，對骨折的成角畸形有糾正和穩定作用，而對橈骨的軸向短縮則無直接效果，只有在骨折端嵌插或對頂時，石膏固定才能通過側方擠壓力來間接維持橈骨的長度。而橈骨遠端關節內骨折往往為斜行或粉碎性骨折，骨折端缺乏可供對頂的支點，在腕部肌肉收縮力的作用下，組織腫脹消退后容易出現斷端移位、短縮的效果。同時橈骨遠端不穩定骨折，關節面劈裂、塌陷，周圍的關節囊韌帶與骨的附著點撕脫，單純閉合復位僅靠關節囊牽引通常不能將關節內塌陷的骨折復位［7］，使用外固定支架能持續、堅強、可靠地恢復橈骨的長度和關節面的平整。它利用腕關節周圍韌帶的牽引作用，可有效地恢復橈骨長度，并提緊橈骨周圍的肌肉和肌腱，形成骨折周圍的“內”夾板，使骨折塊聚攏、骨折復位，并有效地維持骨折塊的穩定。它提供的這種間接復位和可靠固定最大限度地保護了骨折局部組織的血運。兼顧了軟組織完整、微創技術與骨折復位固定之間的良好平衡［8］。符合目前生物學內固定原理要求的關節內骨折的治療原則［9］。橈骨遠端不穩定骨折，由于關節面劈裂、塌陷，解剖形狀被破壞，在上外固定支架之前，必須恢復橈骨遠端的掌傾角和尺偏角，然后修復關節面。術后即可進行手指的功能鍛煉，術后半月調整外固定的方向即關節至腕關節功能位［10］。根據骨折愈合情況，一般6～8周拆除外固定支架。本研究結果表明，對于老年橈骨遠端不穩定骨折患者，外固定支架治療的優良率顯著高于石膏固定(P＜0.05)。

對于老年人來說，因老年人常并存高血壓、糖尿病及其他系統疾病，在選擇治療方式時就要充分考慮到手術和麻醉有可能帶來的潛在風險。而且老年人大多不再從事體力勞動和精細工作。所以對上肢功能的要求也和年輕人有很大區別。因此，對于老年人應該詳細詢問患者對腕關節功能的需求和期望值、日?；顒铀健⑸罘绞胶蛫蕵窅酆眉皳p傷手是否是優勢手等，以此來決定治療方案［11］。建議對于老年性橈骨遠端不穩定性骨折如條件允許先試行手法復位石膏外固定，如失敗再施行外固定支架術。

橈骨遠端Barton骨折是一種橈骨遠端背側或掌側緣骨折，合并腕關節半脫位的骨折。本研究中發現石膏組及支架組對于Barton骨折的療效均差，認為石膏與外固定支架兩種外固定方式不適于Barton骨折。很多學者也認為對Barton骨折的治療，應果斷地采用手術內固定治療，只有手術才能達到解剖復位，穩定固定，提高療效［12－16］。所以認為要恢復橈腕關節的正常排列，最好的方法是手術切開直視下復位，并用鋼板內固定。

綜上所述，外固定支架治療老年人橈骨遠端不穩定骨折較石膏固定方法具有一定優勢，可避免石膏固定的卡壓、血循環障礙、肌肉萎縮、受傷橈骨的短縮及腕關節僵硬等;但單用外固定不適于Barton骨折的治療。總之，應根據患者身體及骨折的具體情況和要求選用合適的治療方法，盡量減少并發癥的發生，方可獲得良好的效果。

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