腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡液電碎石對膽道結(jié)石的治療體會

陳浩 曹天生

膽道結(jié)石是一種發(fā)病率極高的疾病，且長期困擾和威脅人們健康，其發(fā)病率可達(dá)10%以上。目前，臨床上多采用纖維膽道鏡微創(chuàng)取石（MC）[1]。近年來，還開展一種全新的外科方法，專門針對肝內(nèi)外膽道結(jié)石進(jìn)行治療，此方法為腹腔鏡聯(lián)合液電碎石。通過腹腔鏡這種特殊的操作器械，經(jīng)輔助，可最大限度縮小與隱蔽手術(shù)后產(chǎn)生的瘢痕，膽總管切口較小，且對膽道的損傷也會降至最低，可有效地避免取石鉗給膽道造成的損傷，同時也可降低膽管匙對膽道的傷害，該法有效地解決了肝內(nèi)Ⅱ、Ⅲ級膽管殘余結(jié)石無法取凈的難題，達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的，選擇我院2007～2010年收治的膽道結(jié)石患者52例，分別采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡液電碎石（LRCH）和傳統(tǒng)的纖維膽道鏡微創(chuàng)取石，比較兩種方法的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 我院2007年1月～2010年8月共收治膽道結(jié)石患者52例，隨機(jī)將其分為LRCH組及MC組，每組各26例。所有病例均經(jīng)磁共振胰膽管成像，逆行胰膽管造影，膽管造影或B型超聲確診。其中，男27例，女25例；年齡25～69歲，平均年齡（32±5）歲。病程0.5～12年，平均6年。大部分患者合并有黃疸和肝功能損害。對所有患者實施了腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、術(shù)中纖維膽道鏡探查、液電碎石治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石手術(shù)。術(shù)前B超提示單發(fā)結(jié)石16例，多發(fā)結(jié)石36例。結(jié)石最大直徑4cm×2.9cm。有癥狀37例，無癥狀15例。所有病例均經(jīng)空腹B超及脂肪餐后B超診斷膽囊功能良好。

1.2 器械設(shè)備 液電碎石儀(system for electro.hydraulic shoekwave lithotripsy 27080型，美國Storz公司)，P20型纖維膽道鏡及其監(jiān)視系統(tǒng)(日本olympus公司)。液電碎石儀的準(zhǔn)備：接通液電電極，開啟電源，頻率鍵A檔，單脈沖鍵，強(qiáng)度鍵A檔，試驗電極工作是否正常，工作正常后再將強(qiáng)度鍵調(diào)至2～4檔。

l 3 手術(shù)

1.3.1 LRCH組 常規(guī)消毒穿刺部位，并建立氣腹，需要顯露膽總管的在解剖膽囊頸管時做好準(zhǔn)備，確認(rèn)膽囊管與膽總管及其肝總管的解剖關(guān)系。可對膽囊側(cè)膽囊管與膽囊血管夾閉，對于一些患者，因排石活動導(dǎo)致擴(kuò)張的膽囊管與肝總管的交匯角度比較理想，則可沿膽囊管方向行切口至膽總管旁0.5cm處，使用水囊擴(kuò)張器或前端可變形的彎分離鉗插入膽囊管殘端施行擴(kuò)張。在纖維膽道鏡進(jìn)入腹腔前，鏡身需涂抹潤滑劑以減少對膽管內(nèi)壁的損傷。對于直徑0.6cm以下的膽總管結(jié)石，纖維膽道鏡下可直接套取。在經(jīng)過纖維膽道鏡直視和內(nèi)鏡B超或術(shù)中膽道造影確認(rèn)結(jié)石已取凈的患者，夾閉膽囊管殘端或?qū)埗藗?cè)膽囊管稍加修復(fù)后夾閉。在肝下間隙位置放引流管，行膽囊切除術(shù)，切開膽總管壁，在膽總管的適當(dāng)部位進(jìn)行切除，切口不可大于1.5cm。經(jīng)膽總管切口，纖維膽道鏡可進(jìn)入膽總管內(nèi)進(jìn)行套取結(jié)石，也可在液電脈沖碎石之后進(jìn)行套取膽石碎片。在結(jié)石取凈之后，可采用小號吸收縫線縫合，如果無法一次性取凈結(jié)石，則應(yīng)通過膽總管的切口，將20～24號T管引流置入，采用小號吸收縫線行間斷式的縫合T管上下兩端的膽管壁。

1.3.2 MC組 術(shù)前B超定位膽囊，上腹部做2.5～3.5cm切口取出膽囊，以纖維膽道鏡取石。同LRCL法取石后縫合膽囊，縫合腹腔。

1.3.3 術(shù)后治療與護(hù)理 術(shù)后當(dāng)天予以適當(dāng)?shù)闹寡幬铩３Ｒ?guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。觀察并記錄引流管的引流狀況，確保引流管的通暢。密切觀察并做好記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 計數(shù)資料比較采用x2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 LRCH組腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡液電碎石，取石成功24例，失敗2例(其中有1例患者因T管脫落竇道閉合，1例因膽管狹窄，膽道鏡無法進(jìn)入取石)。術(shù)后再次經(jīng)T管竇道取石治愈。總有效率達(dá)92.3%（24/26）。MC組傳統(tǒng)的纖維膽道鏡微創(chuàng)取石成功20例，總有效率76.9%（20/26），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時間、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥比較 兩組手術(shù)時間、復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）, LRCH組并發(fā)癥發(fā)生率低于MC組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率比較（n=26）

3 討論

據(jù)全國膽道外科學(xué)組的調(diào)查研究結(jié)果顯示，膽石癥的住院患者在普外科中占10.1%～11.5%，可以說是一種較為常見的疾病，其病死率在普外科住院患者中可達(dá)5.33%[2]。對膽石癥患者行傳統(tǒng)手術(shù)，其術(shù)后發(fā)生殘石率近30.36%，而再次手術(shù)率達(dá)37.14%。可見，在膽道外科中，膽道鏡技術(shù)有著重要的應(yīng)用意義。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，使用纖維膽道鏡液電碎石，對殘石的取凈率高達(dá)97%～100%，在國外，液電碎石術(shù)應(yīng)用極為廣泛，在我國，膽道結(jié)石的發(fā)生率較高，因而對膽道鏡的應(yīng)用技術(shù)進(jìn)行研究是十分必要的。

高壓電產(chǎn)生高壓震蕩波原理是液電碎石術(shù)的基本工作原理，在水中放入同軸雙極電極，通電后，可引發(fā)雙極電極間的高壓，在不同電壓間的電極存在有絕緣層，當(dāng)電壓差超過絕緣層的最大電阻，則電極間的火花，可形成等離子[3]。在水中電力的沖擊波開始震動，使得溶解于水中的氣體逐漸釋放，能夠形成微小氣泡，氣泡內(nèi)的氣體，在短時間內(nèi)，可產(chǎn)生膨脹與崩潰，從而形成了液體沖擊波碎石。

一般液電碎石儀的運(yùn)行費(fèi)用較低，且輸出功率較大，與超聲相比，碎石能量要更強(qiáng)，有著時間較短，成功率較高，以及在直視下碎石安全的顯著優(yōu)點(diǎn)[4]。與膽道鏡一起使用，能夠經(jīng)多種臨床途徑進(jìn)行碎石，而且操作簡單方便，安全性高。

在術(shù)中采用液電碎石機(jī)需要注意：要準(zhǔn)備好電視顯示系統(tǒng)及冷光液電碎石系統(tǒng)，手術(shù)開始后，在醫(yī)生切開膽總管后，需護(hù)士快速地接好滅菌的膽道鏡，從而防止銳利器物損傷膽道鏡塑膠外套。

在手術(shù)結(jié)束后，先取下碎石探子再由護(hù)士關(guān)閉機(jī)器開關(guān)，并做初步清洗，使用2%適酶泡洗膽道鏡、碎石探子與探索條[5]。10min后取出，擦拭干凈，在2%戊二醛液中浸泡30～45min后取出用無菌水沖洗，用氧氣或壓縮空氣吹干，上油，打包后進(jìn)行低溫滅菌[6]。

本文LRCH組總有效率達(dá)92.3%（24/26）。MC組總有效率為76.9%（20/26），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)時間、復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）,LRCH組并發(fā)癥發(fā)生率低于MC組（P<0.05）。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)因創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快等特點(diǎn)受到廣大醫(yī)護(hù)人員的青睞。纖維內(nèi)鏡和內(nèi)鏡輔助設(shè)備及操作技術(shù)的日益完善，使肝內(nèi)、外膽管結(jié)石患者，都能夠享有腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)帶來的福祉。本研究顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡液電碎石臨床效果滿意，值得臨床推廣。

[1]全國膽道外科學(xué)組.我國膽石癥10年來的變遷[J].肝膽胰脾外科雜志，1995，1(1)：7-9.

[2]孫西釗，賀雷.接觸式碎石器[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，21(6)：257-259.

[3]馮秋實，張寶善，周少波，等.膽系結(jié)石經(jīng)鏡下物理電碎石應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(6)：29.

[4]楊東，尤永鎬.碎石機(jī)的技術(shù)和進(jìn)展[J].中國醫(yī)療器械雜志，2009，28(2)：34-37.

[5]周曉初，熊沛，付江華，等.腹腔鏡與開腹膽總管切開取石的前瞻性臨床對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，4(8)：398.

[6]Zhong ning xin and the waves.the liver disease of the surgical treatment of decision-making [J].china's practical the magazine,2008,28(3):77.