經輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石425例分析

林寧峰 張家彬 陳光炳

對我院泌尿外科2008～2010年行輸尿管鏡下氣壓彈道治療輸尿管結石的425例患者的臨床資料進行回顧性分析，總結經驗及教訓，并就防止其并發癥進行探討。現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組425例,其中，男性225例,女性200例。年齡16～74歲,平均42歲。病程5d～2年,平均3個月。單側410例,其中左側278例,右側132例;雙側15例。上段155例,中段130例,下段140例。結石橫徑4～14mm,縱徑6～20mm。58例曾行體外震波碎石治療,其中40例結石未粉碎,10例形成石街,8例碎石后結石較大排出困難。208例輕度腎積水,160例中度腎積水,57例重度腎積水。120例行尿培養陽性，術前予以抗感染治療后手術。所有病例均行B超及KUB+IVP聯合確診輸尿管結石,無下尿路狹窄,無出血性疾病。

1.2 治療方法

硬膜外聯合腰麻，取截石體位。采用德國WolfF8/9.8硬性輸尿管鏡,瑞士EMS氣壓彈道碎石機。輸尿管鏡在直視下經尿道進入膀胱,檢查膀胱并找到患側輸尿管開口,插入F3斑馬導絲,在導絲引導下置入輸尿管鏡。如發現結石下方有息肉或炎性肉芽組織,則用異物鉗清除。從輸尿管鏡工作腔道內置入氣壓彈道碎石探針(0.8mm),啟動氣壓彈道碎石機,將結石粉碎至2.0mm以下。術后常規放置輸尿管雙J管,留置導尿管。導尿管于術后3d拔除,雙J管術后3～4周拔除。

1.3 統計方法 使用x2檢驗分析結果，比較輸尿管上段及中下段碎石成功率，如P<0.05說明有明顯差異。

2 結果

2.1 排石情況 425例病例中有397例一次碎石成功（93.3%），另外28例失敗的原因有：輸尿管口狹窄無法插入輸尿管鏡（4例），輸尿管上段結石上移入腎盂（15例），輸尿管狹窄導致輸尿管鏡無法到達結石部（6例），輸尿管扭曲導致輸尿管鏡無法到達結石部（3例）。對比不同部位輸尿管結石碎石成功率，發現中下段明顯高于上段，兩者相比差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 425例患者排石情況

2.2 并發癥 術后患側腰酸及血尿，大多2～3d消失；20例患者術后3d拔除尿管發熱，考慮尿路感染，可能與結石粘附細菌有關，抗感染治療后好轉。無輸尿管穿孔及輸尿管粘膜撕脫發生。

3 討論

輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結石其原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石機手柄內的子彈體,子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎[1-2]。其能量是一種機械能，無電能，很少產生熱能，沖擊前后振幅不超過2.0mm，對輸尿管粘膜只產生輕微而短暫的損傷，如輕度水腫、出血等，并無長期影響[3]。其適應癥廣泛，適合大部分輸尿管結石的治療，已經成為輸尿管中下段結石的首選治療方法，可以治療息肉包裹性結石、X線陰性結石難以定位、結石與骨骼重疊、孕婦輸尿管結石及輸尿管石街等。但是以下因素應慎用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石：出血性疾病，輸尿管狹窄及輸尿管明顯扭曲、無法擺截石位、明顯泌尿系感染、膀胱容量過小者。

在輸尿管鏡手術中，順利插入輸尿管鏡并到達結石部位是非常重要的。為此，術前應行IVP檢查盡量排除輸尿管狹窄或輸尿管畸形、輸尿管極度扭曲等影響因素，尤其對于既往盆腔手術及盆腔占位性疾病等患者，可能因外部牽拉或壓迫輸尿管形成扭曲，導致手術失敗。術中應重視麻醉的配合：良好的麻醉不僅使患者“無痛感”,而且使輸尿管平滑肌充分松弛，減少插鏡及碎石刺激引起的輸尿管平滑肌痙攣，在肌肉痙攣強烈時，插鏡及退鏡阻力明顯增加，此時可加大麻醉力度，使用松弛輸尿管平滑肌藥物，待輸尿管痙攣減輕后，輕柔旋轉鏡鞘，緩慢退出，多能順利退鏡，切忌暴力退鏡引起輸尿管粘膜撕脫。術中輸尿管鏡插入膀胱后首先找到患側輸尿管口，膀胱粘膜水腫、滲血明顯者輸尿管口顯露較困難，極度腫大突入膀胱的前列腺也可能遮蓋輸尿管口。如果無法找到患側輸尿管口，可以先找到健側輸尿管口，然后沿輸尿管間嵴，在對應位置尋找患側輸尿管口。找到輸尿管口后在灌注水壓下擴張輸尿管口，插入斑馬導絲做引導，“上挑”法插入輸尿管鏡，通過壁內段折角后，可見輸尿管腔，沿輸尿管腔順利上行至結石處。在此過程中，應注意以下因素：（1）輸尿管進入膀胱的角度變化很大,為90°～135°,且壁內段抗反流作用,使輸尿管鏡進入管口較為困難,盛旭俊等[4]報告置鏡失敗率2.00%；（2）術中注意膀胱充盈不宜過大,一般小于200ml為宜,否則可使輸尿管開口受壓,并向側方移位,影響導絲及輸尿管鏡的插入[5]；（3）插鏡時應注意保持視野中心始終可以看到輸尿管腔或導絲，沿其引導方向插鏡，用力應柔和，如遇阻力感時切勿過度用力，避免輸尿管穿孔或輸尿管粘膜撕裂。進鏡過程中要注意輸尿管的生理彎曲和間歇性蠕動特點,如遇輸尿管蠕動波下行時可暫停推進,待其通過后再行進鏡，如遇到輸尿管梗阻繼發擴張迂曲折疊成角,可先將導絲越過彎曲處并改變體位(頭低臀高位)或由助手抬高腎區,使輸尿管腔伸直,并將輸尿管鏡稍作前后抖動,一般都能看清前方管腔,越過迂曲處[6]。

輸尿管鏡上行至可見結石后，碎石探針抵住結石進行碎石操作，但應注意以下問題：（1）輸尿管上段結石上移入腎盂是碎石失敗的主要原因，本組425例患者中15例（3.5%）患者輸尿管上段結石上移入腎盂，究其原因，主要是輸尿管鏡上行時持續灌注水壓及碎石時結石被碎石桿連續擊打、導絲推擠結石所致，為防止出現此種情況，通過壁內段后，在保持視野清晰下，關閉或減少灌注水流，碎石時探針將結石抵到輸尿管側壁，利用探針尖端旁側震動力量粉碎結石，以及導絲插入時不要盲目用力。對于活動的輸尿管上段結石，可以將導絲插入結石上方形成遮擋，也可使用套石籃套住結石后擊打結石，較小的結石，可以使用鱷嘴鉗將結石拖到原位或較低位后粉碎，也可排出輸尿管內液體,使結石隨水流復位得以繼續碎。當結石被增生的肉芽包裹時,應保留部分肉芽組織固定結石、防止結石過早移位。（2）對于結石體積過大、嵌頓時間過長、輸尿管增生、肉芽過多者，如果有較多的輸尿管粘膜息肉增生包裹結石，輸尿管鏡沖入水流無法向近側流出，而且輸尿管內腔隙小，碎石時少量粘膜滲血就可能模糊視野，增加操作難度，此時盲目碎石容易出現輸尿管穿孔及輸尿管粘膜下隧道，此時可以從結石旁間隙插入導絲建立引導；碎石時暫時加大灌注水壓，減輕滲血對視野的干擾；從結石中心處開始碎石，避免損傷輸尿管粘膜引起滲血，等建立向腎端的通暢的水流出道后，再粉碎易滲血的粘附于息肉的邊緣結石。（3）碎石探針應始終處于視野內，切勿盲目碎石引起輸尿管穿孔。（4）將結石粉碎至碎石探針或導絲大小即可，術后可自行排出，避免浪費時間或殘留較大碎石；套石籃或鱷嘴鉗留取結石樣本時,應充分估計結石大小與輸尿管內徑之間的關系，避免較大結石撕裂輸尿管粘膜或輸尿管口，引起輸尿管粘膜撕脫及術后輸尿管口狹窄等并發癥。（5）常規留置輸尿管內D-J管Fr7，3周后拔除，可以通暢引流患側腎尿液，避免術后輸尿管粘膜水腫引起梗阻，并且持續擴張輸尿管，避免術后輸尿管狹窄。（6）泌尿系感染是腔內泌尿外科手術術后常見的并發癥，已引起泌尿外科醫生的警惕和重視，國內、外均有對輸尿管鏡碎石術后發熱的報道[7-8]。其發熱原因多為術前尿路感染未能有效控制，術中輸尿管灌注壓力過高或操作時間過長，術后引流不暢所致。故術前加強抗感染治療，術中熟練的操作技巧和術后充分引流是防治感染的重要方法。

本組患者碎石成功率93.41%，輸尿管中下段結石高達97.40%，且無嚴重并發癥發生，由此可見，輸尿管鏡氣壓彈道碎石是治療輸尿管中下段結石的有效方法之一,且具有碎石率高、安全、并發癥少、操作簡單的優點。

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[6]洪傳坤.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結石57例報告[J].實用全科醫學,2006,4(2):183-184.

[7]高旭,許傳亮.輸尿管鏡下鈥激光碎石術后重癥感染診治體會[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(1):33-35.

[8]Gautam G,Singh A K,Kumar R,et al.Beware!Fungal urosepsis may follow endoscopic intervention for prolonged indwelling ureteral stent[J].J Endourol,2006,20(7):522-524.