2型糖尿病患者長期他汀類藥物治療的臨床分析

吳燕萍 李 彪

北京首都國際機場醫院保健科，北京 100621

近年來，隨著人們生活水平的提高，糖尿病的發病率逐年上升。糖尿病作為冠心病的等危癥，其治療已經越來越受到重視，血脂異常導致的心血管疾病是糖尿病患者死亡的首位病因，因此，調脂治療對于糖尿病患者至關重要。本研究對2型糖尿病患者長期應用他汀類藥物治療觀察54例，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部患者共108例，均為筆者所在醫院2008年1月～2010年12月門診及住院的2型糖尿病患者，年齡45～78歲，其中男58例，女50例，年齡60～78歲的占80%，隨機分成觀察組54例和對照組54例。對照組的年齡、性別、病程等情況與觀察組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

全部患者在血糖控制良好基礎上（糖化血紅蛋白＜7.0），觀察組服用他汀類藥物（辛伐他汀或阿托伐他汀或普伐他汀）達標后[達標指合并心血管疾病患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL）＜70 mg/dL；單純2型糖尿病患者LDL ＜100 mg/dL]持續小劑量（阿托伐他汀10 mg，Qd）維持治療，每3個月復查LDL、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、r谷氨酰轉移酶（r-GT），使LDL ＜100 mg/dL （2.6 mmol/L），ALT、AST、r-GT均＜3倍正常值上限。對照組未服用他汀類藥物。

1.3 統計學處理

采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析，計數資料采用x2檢驗，P＜0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心血管事件發生情況

3年中觀察組共發生心血管事件92次，其中已合并有心血管疾病患者發生心血管事件81次，單純2型糖尿病患者發生心血管事件11次。對照組共發生心血管事件136次，其中已合并有心血管疾病患者發生心血管事件113次，單純2型糖尿病患者發生心血管事件23次。觀察組與對照組比較心血管事件發生率明顯減低（P＜0.01）。見表1。

2.2 肝酶異常情況

觀察組中5例患者出現ALT、AST、r-GT較治療前增高但均未超過正常值上限3倍。對照組3例患者出現ALT、AST、r-GT較治療前增高，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

糖尿病患者血脂異常的發生率遠高于非糖尿病患者。由于糖尿病患者中多存在胰島素抵抗的情況，會引起脂肪、蛋白質、電解質等物質的代謝異常。因此，糖尿病與心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）關系密切，明顯增加CVD發生風險。為探討2型糖尿病患者長期他汀類藥物治療降低發生心血管事件的風險和安全性，本研究對54例2型糖尿病患者長期他汀類藥物治療進行分析，3年中觀察組共發生心血管事件92次，對照組共發生心血管事件136次。結果觀察組與對照組比較心血管事件發生率明顯減低（P＜0.01），與文獻報道的大規模臨床試驗（如4S、CARE） 證實，應用他汀類藥物治療高LDL-C血癥，可顯著降低糖尿病患者罹患冠心病的風險相一致[1]。加強血脂管理已成為糖尿病治療核心策略的重要組成部分。

對于糖尿病患者的調脂治療，降低LDL-C是治療糖尿病血脂異常的首要目標。一般應首選他汀類藥物治療。他汀類藥物可抑制3-羥3-甲基戊二酸單酰輔酶（AHMG-COA）還原酶，抑制肝臟內靶器官膽固醇合成，使血清膽固醇（TC）水平下降通過反饋調節增加LDL-C受體的合體，從而血中的LDL-C得到及時清除[2]。同時他汀類藥物還具有改善血管內皮功能、抗氧化、抗炎、穩定動脈硬化斑塊和抑制血栓形成等作用。目前被廣泛用于心血管疾病的一級和二級預防中[3]。英國心臟保護研究（HPS）研究顯示，辛伐他汀治療使心血管事件危險下降27%（P＜0.01），提示對糖尿病患者積極干預血脂異常（首要目標是降低LDL-C）可延緩或預防CVD發生[4]。

表1 兩組患者發生心血管事件和肝酶異常情況比較

機體合成膽固醇是持續不斷的過程，所以調脂治療也需要長期堅持。大量研究顯示：他汀類藥物治療時間越長，獲益越持久。對于糖尿病患者，調脂治療如同降壓、降糖治療一樣，需要長期維持。在調脂治療達標后，可用小劑量他汀類維持治療使LDL-C在達標范圍內。定期監測肝功能和心肌酶，保證用藥安全。2004年8月發表的阿托伐他汀糖尿病協作研究（CARDS）是第一個設計在單純2型糖尿病患者入選2 838例中進行的評估對主要心血管事件一級預防作用的前瞻性研究[5]。其觀察的主要終點是心血管事件。實驗觀察結果，無論患者血脂水平高或低，均明顯受益。提示2型糖尿病患者在LDL-C無顯著升高情況下，服用他汀類藥物，亦可安全地降低心血管事件和腦卒中危險。支持在糖尿病患者中盡早應用他汀類藥物進行調脂治療以降低心血管疾病發生率。已有的研究發現無論糖尿病患者病程如何、血糖控制是否達標，他汀類藥物治療均可顯著降低患者心血管事件風險約20%。在CARDS研究中，盡管患者LDL-C水平不高，小劑量的他汀治療后仍獲益顯著，致死性冠心病和非致死性心肌梗死降低37%，總死亡率降低27%，這表明小劑量他汀類藥物治療的有效性。

他汀類藥物的安全性一直受到大家關注。在他汀類藥物治療中最普遍的問題是肝酶的增高，多見于治療開始或增大劑量的前3個月，絕大多數為肝酶輕度升高＜正常值上限的3倍，并且成劑量依賴性，減量或停藥后多能恢復正常，多數與肝功能衰竭無明顯關系。對2型糖尿病患者服用他汀類藥物觀察的54例患者中，僅有5例患者出現肝酶輕微異常，對照組3例肝酶輕微異常，兩組比較無統計學意義（P＞0.05）。對于長期他汀類藥物治療的患者，盡量選擇較少出現肝酶異常的他汀類藥物。在臨床實踐中，不應該將轉氨酶輕中度升高作為拒絕使用他汀類藥物的依據。從降低糖尿病患者發生心血管事件風險來看，長期小劑量他汀類藥物治療獲益更多，特別是對糖尿病史較長的老年患者。他汀擁有眾多循證醫學證據，是糖尿病患者血脂管理的首選藥物。

[1] 趙曉娟.2型糖尿病的降脂治療策略與評價[J].中國實用內科雜志，2004，24（3）：136-137.

[2] 饒中和，姚小剛，陳伯超，等.降脂藥物普伐他汀的臨床應用[J].新醫學，1998，29（1）：42-43.

[3] 鄢華，高煒.他汀類藥物作用和作用機制的新認識[J].臨床內科雜志，2006，23（1）：5-7.

[4] Collins R, Armitage J, Parish S, et al.MRC/BHF heart protection study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes：a randomised placebo-controlled trial[J].Lancet, 2003, 361(9374):2005-2016.

[5] Colhon HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastain in type 2 diabetes in the collaborstive atorvastatin diabetes study(CARDS):a multicentre randomized placebocontrolled trail[J].Lancet, 2004, 110:227-239.