分娩鎮痛對產程影響的臨床研究

楊培峰，李根霞，王曉娟

分娩時疼痛可引起產婦的情緒緊張，這使得許多孕婦懼怕疼痛，拒絕陰道試產。適當的陣痛對于減少剖宮產率，減輕疼痛，提高產科質量是必要的。許多產婦及產科醫生在使用分娩鎮痛的同時擔心分娩鎮痛對整個分娩過程以及分娩結局是否有不利的影響，本次研究通過對244 例產婦產程及新生兒結局的觀察說明這一問題。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009 年1 月～7 月在我院住院分娩的初產婦，單胎頭位，無明顯頭盆不稱，無椎管內麻醉的禁忌癥，隨機選擇其中自愿接受分娩鎮痛的患者120 例作為觀察組，另外隨機選擇同時期上述條件一致未實施任何鎮痛措施的產婦124 例作為對照組，兩組產婦年齡、孕周及新生兒出生體重均無差異(P ＞0.05)，見表1。

表1 產婦一般資料

1.2 鎮痛方法 觀察組采用0.2%羅哌卡因進行硬膜外鎮痛。當產婦宮口開大2 ～3 cm 時開始實施硬膜外麻醉，選擇第2 ～3 或3 ～4 腰椎間隙穿刺硬膜外腔，穿刺成功后，先注入2%利多卡因4 ～5 mL，觀察5 min，確認無全脊麻及局麻藥中毒癥狀，平面在有效范圍內再注入2%羅哌卡因10 mL，接一次性使用自控鎮痛泵，輸注鎮痛液，自控量4 mL/次，麻醉平面控制在T10 以下，宮口開全或接近開全時停止給藥，胎兒娩出后再次給藥，同時全程監測血壓、心率、胎心率、宮縮壓力。對照組未實施任何鎮痛措施。

1.3 觀察指標 兩組的第1、第2、第3 產程，活躍期的長短，產程中加用縮宮素的情況，產后出血量、新生兒評分以及羊水污染的情況。

1.4 統計方法 所測數據采用均數±標準差表示，結果比較用t 檢驗，計數資料用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛對各產程的影響 與對照組相比觀察組活躍期及第1 產程、總產程有所延長，但都在正常產程范圍，第2、第3 產程沒有明顯的影響，見表2。

表2 分娩鎮痛對產程的影響(±s)

表2 分娩鎮痛對產程的影響(±s)

組 別 n 活躍期 第1 產程(h) 第2 產程(h) 第3 產程(min) 總產程(h)對照組 124 2.38 ±1.36 5.91 ±2.26 0.70 ±0.42 7.25 ±2.96 6.73 ±2.35觀察組 120 3.09 ±1.80 7.58 ±3.10 0.84 ±0.62 7.18 ±2.77 8.54 ±3.26 P 值0.004 0.006 0.199 0.372 0.005

2.2 鎮痛對妊娠結局的影響 與對照組相比觀察組在產后出血量、縮宮素使用比例、羊水污染率等方面沒有明顯差異，兩組新生兒均沒有窒息的發生，見表3。

表3 分娩鎮痛對妊娠結局的影響n(%)，(±s)

表3 分娩鎮痛對妊娠結局的影響n(%)，(±s)

組 別 n 羊水III°污染 加用縮宮素 產后出血量(mL)對照組124 21(16.9) 34(27.4)168.10 ±0.42觀察組120 44(20.2) 47(39.2) 165.40 ±31.0 P 值0.52 0.051 0.06

3 討論

硬膜外神經阻滯由于其安全、有效，已被公認為當前用于無痛分娩的最佳手段。它的優點是產程縮短，減輕母體勞累和因疼痛引起的痛楚，能取得產婦良好的合作，降低母兒酸中毒的發生率。但是很多孕婦對于分娩鎮痛是否有副作用還是充滿疑慮。本次研究表明硬膜外分娩鎮痛使得產婦的活躍期延長，從而使得第1 產程及總產程延長，對于第2、第3 產程沒有明顯的影響。雖然分娩鎮痛使得產婦的活躍期有所延長，但是觀察組的活躍期還是在正常范圍。張道珍［1］的研究表明分娩鎮痛組的產婦活躍期縮短，與本次的研究結果不同，但這可能是由于他們的研究中實施分娩鎮痛后常規加用縮宮素有關。本次的研究中雖然觀察組有所延長，但仍在正常范圍之內，故認為分娩鎮痛后并不需要常規加用縮宮素。陳麗娟［2］等的研究認為分娩鎮痛使得產婦第2 產程延長，考慮這可能與施行麻醉鎮痛后，產婦對子宮收縮的敏感性有明顯的減弱，另外麻醉阻滯了骨盆肌肉、直腸的感覺神經，肛提肌感覺遲鈍，使得宮口開全后產婦便意不強，不能及時配合使用腹壓有關。但本次的研究中并沒有發現分娩鎮痛使產婦的第2 產程延長，這可能與我院在宮口近開全時即將鎮痛泵關閉有關。所以掌握正確的停藥時間對于有效地縮短第2 產程至關重要。

分娩鎮痛孕婦在羊水III°污染率及加用縮宮素的產婦比率較對照組高，但這種差異沒有統計學意義，兩組的產后出血量也沒有明顯差異。這些都說明分娩鎮痛對妊娠的結局沒有明顯的影響。本次研究沒有研究分娩鎮痛是否增加剖宮產率，Klein 等的研究表明如果在活躍期前使用了硬膜外分娩鎮痛，剖宮產率可能要增加兩倍以上，如果硬膜外分娩鎮痛是在活躍期之后使用的，那么剖宮產率沒有明顯的增加［3］。

隨著產時硬膜外鎮痛的越來越多應用，人們也在給藥的時間、方法上都進行了逐步的改進。臨床實施硬膜外鎮痛的時機普遍為產程進入活躍期后，認為潛伏期給藥可能會減弱宮縮，減慢宮口擴張速率，出現產程延長甚至產程停滯現象。考慮到有相當一部分產婦在產程進入活躍期之前已有嚴重或不能忍受的疼痛，很多研究［4，5］嘗試這在第1 產程早期即開始實施分娩鎮痛，并認為早期的硬膜外鎮痛并不影響產程的進展和分娩的結局。腰硬聯合麻醉用于分娩鎮痛，蛛網膜下腔用藥，能迅速產生鎮痛作用，鎮痛效果確切，局麻藥用量少，藥物在母嬰體內的血藥濃度也更低，運動阻滯輕，產婦可行走，它具備了脊麻和硬膜外麻醉的雙重優點。循證醫學的研究表明，與硬膜外麻醉相比，除了起效稍快些，以及較少的瘙癢癥狀外，腰硬聯合麻醉比硬膜外麻醉沒有太多的優越性，兩者相比較在產婦的活動能力及孕婦和新生兒的愈后方面沒有太大的差異［6］。因此如何使得椎管內的分娩鎮痛更有效、副作用更小還需要有更多的研究。

［1］張道珍.分娩鎮痛100 例臨床觀察［J］.四川省衛生管理干部學院學報，2008，27(3):178－179.

［2］陳麗娟，強萍.自控鎮痛分娩初產婦100 例分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2008，11(7):92－93.

［3］Klein MC. Does epidural analgesia increase rate of cesarean section?［J］. Can Fam Physician. 2006，52:419－421，426－428.

［4］Ohel G，Gonen R，Vaida S，et al.Early versus late initiation of epidural analgesia in labor:does it increase the risk of cesarean section?A randomized trial［J］. Am J Obstet Gynecol，2006，194 (3):600－605.

［5］周艷，田勝蘭，鄭貴，等.第一產程潛伏期硬膜外分娩鎮痛的臨床觀察［J］.醫藥論壇雜志，2008，11(29):6.

［6］Simmons SW，Cyna AM，Dennis AT，et al. Combined spinalepidural versus epidural analgesia in labour［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，18(3):3401.