臨床路徑質量標準在臨床路徑病案管理中的試用評價

蘇體隆

山西省汾陽醫院，山西 汾陽 032200

臨床路徑的基本內涵是遵循“過程方法原則”實施醫療服務的程序和流程，質量與質量管理是臨床路徑的核心內涵，它強調在病案形成的過程中開展質量管理工作［1］。我院于2010年7月1日醫務科有專人對臨床路徑病案質量進行監督檢查，在此過程中醫務科依照上述原則自行設計了一套臨床路徑病案管理的質量標準并應用于臨床路徑病案管理過程中。本文通過我院臨床路徑病案的質量與分析，對其應用效果評價如下。

1 資料

資料來源于我院2010年7月1日到2011年6月1日期間實行臨床路徑管理的58個病種、2080份病歷。

2 方法

對我院58個病種、2080份病歷質量控制情況進行問題匯總，對存在的問題原因及措施進行回顧性分析，探索臨床路徑病案管理的新模式。

2.1 我院臨床路徑病案管理方法 我院臨床路徑表單要求入病歷，裝訂到病歷首頁前，病人出院時隨病歷送到病案室。醫務科具體負責臨床路徑的質量控制工作，責成專人對臨床路徑病歷進行質控，每日對臨床路徑病歷進行檢查，每月在醫務科簡報上反饋檢查中發現的問題，每季度統計運行臨床路徑過程中存在問題并反饋科室。

2.2 標準制定依據

A．基于規范醫療行為為出發點的監控臨床路徑幾個關鍵點:指標包括入徑率、手術前日數、手術日數、抗生素使用指征等。從以上幾個關鍵點的監控，實現對病人在院治療的動態監控，對手術日的推遲、延遲出院、未拆線出院等情況要求醫師寫出原因，注明變異并在病程中記錄，因此凡入路徑病人的手術、用藥等診療情況均在醫務部門的監管之下，從而杜絕不合理診療行為。

B．基于醫療質量指標為出發點的監控關鍵點。

指標包括:14天再住院率、治愈率、院內感染率等，從以上關鍵點的監控實現病人安全診療的目的。

C.基于減輕病人負擔、降低醫療費用的監控關鍵點。

指標包括:化驗檢查項目、手術植入物、護理級別、用藥級別、術后出院天數、住院天數、費用等。臨床路徑監控前需進行嚴格的費用計算，入徑病人費用基本恒定，以10%為上下浮動指標。

綜上所述理由，制定臨床路徑病案質量控制標準。

2.4 自行設計質控標準 分為內、外科兩種，以下為外科質量標準:

項目 考核內容及標準 分值 扣分標準1．入徑率100%凡診斷明確，符合入徑標準的病人，3－5日內明確是否進入臨床路徑，必要時科室討論確定，在病歷首頁中附路徑表單，填寫入徑登記本。并在長期醫囑中下達“進入X病種臨床路徑”。10該入徑未入徑扣5分，延期入徑每延一天扣1分，未下醫囑扣2分，醫囑不規范扣2分2．藥物及抗菌藥物使用符合指征抗菌藥物按使用指征合理使用。術前、術后用藥，根據病種臨床路徑方案執行，超出范圍的，需向病人及家屬告知征得其同意，并在表單中記錄變異，病程中記錄使用原因。10用藥種類、時限一項不合要求扣5分，超范圍但符合診療常規及告知同意并記錄的不扣分3．住院時限術前住院時限符合病種管理規范 (特殊情況在病程中說明并告知家屬)。術日按方案中規定選擇各個時段，術后住院時限不超過病種臨床路徑要求限制，特殊原因記錄變異、退出。10無客觀原因導致住院時限不符合要求的1天扣1分，要客觀原因并記錄變異的不扣分4．輔助檢查術前、術后輔助檢查如化驗、CT、胸片、心電圖、病理檢查等項目、次數，根據病種臨床路徑方案的要求執行。10 一項超標準進行并未記錄變異及原因的扣2分，三項及三項以上扣10分

續表

3 常見質控問題原因分析及改進措施

3.1 個別科室有該入徑病種未入徑現象:原因一個是個別科室病種增加后未及時進行有效的培訓，主管醫師對入徑指征不太清楚。二是醫師對臨床路徑管理認識不足，存在抵觸情緒，認為臨床路徑是增加醫師負擔，無關緊要，嫌麻煩，畏難等情緒也導致了這個問題的發生。針對以上問題我院召開臨床路徑培訓會議，將臨床路徑相關管理制度與知識在每月一期的《醫務信息》中公示并通過醫務科終末質量控制電子系統發信息給主管醫師要求整改，并將臨床路徑開展情況與科室績效工資掛鉤，規定每份臨床路徑管理病人按臨床路徑流程完成 (包括變異未退出病人)后給予獎勵，應入徑未入徑扣科室績效工資的X%。

3.2 記錄格式方面存在問題:手術提前或延遲等未注明變異。原因為變異與出徑標準把握不清，認為發生變異即需退出。為此醫務科對變異與退出的情況進行了重申:變異是指任何病人的結果或醫務人員醫療護理行為不符合路徑預期要求的情況，即一切與路徑流程不相吻合的醫療行為都是屬于變異的，但變異并不等于不必入徑。出徑只有以下幾種情況下才退出:嚴重并發癥轉科;患者要求出院、轉院或改變治療方式;診斷有誤;嚴重醫療相關感染不適宜完成路徑。

3.3 與臨床路徑規定不一致，調整醫囑未說明原因;檢驗報告回報不及時、住院日超時限等，為此醫務科專人對每份臨床路徑病歷進行終末質控，對違反路徑規定的情況反饋主管醫師，并建立通過醫務科飛信平臺向科室主任反饋臨床路徑方面違反規定的共性問題引起各個層面的重視。

3.4 平均變異率初期為34.96%:考慮為試行階段醫師在入徑標準的掌握與流程的執行等方面仍有一定偏差，另外路徑文本在適應性方面的原因也不能完全排除。

4 結果

經過一年時間的試行，我院臨床路徑各項指標達衛生部“三好一滿意”標準要求，病人滿意度、臨床工作人員滿意度等指標均取得了良好成效。以下從我市四個限價的臨床路徑病種人均住院天數及人均費用進行統計結果比較來說明。

表 臨床路徑部分病種人均住院天數與住院費用表

統計結果顯示:p值均小于0.05具有統計學意義，說明我院臨床路徑管理工作經過一段時間的試行，其效果已經得到了驗證:那就是能有效地規范診療行為，避免診療過程的隨意性及盲目性，可使平均住院日縮短，住院費用不同程度地降低，長期堅持下去，必將使患者醫療消費更趨于合理。

［1］林麗．幾種常見質量管理理論應用于病案質量管理的探討［J］．中國病案，2007，8(1):19－20．