2型糖尿病患者頸動脈和下肢動脈粥樣硬化斑塊超聲檢查及影響因素分析

高改英，師 玉，師順平

動脈粥樣硬化 (AS)是與多種危險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙及脂蛋白異常等有關的動脈慢性炎癥性疾病，多種因素在AS發生機制中起關鍵作用。AS的危害在于它可以使受累血管所供應的組織、臟器等血供減少甚至中斷，從而造成受累器官的缺血甚至壞死，是心腦血管病的重要病因。其中，粥樣斑塊和血栓的脫落可引起急性腦卒中和急性心臟事件，預后不良，目前仍沒有根本解決的辦法。高血糖及高血糖記憶是導致AS的危險因素，目前糖尿病在中國已經成為一種主要的公共健康難題。本研究通過應用多普勒超聲檢查2型糖尿病患者動脈粥樣斑塊情況，明確其特點，同時對其他相關因素進行分析，了解糖尿病患者AS情況，并控制其發展，防治大血管并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2008年10月—2010年3月在河北省晉州市中醫院內科住院的2型糖尿病患者 (按WHO診斷標準)103例，均行頸動脈和下肢動脈超聲，并且檢查生化全項和糖化血紅蛋白及常規檢查，入院2周內無急性代謝紊亂，甲狀腺功能正常，男62例，女41例，年齡35～86歲，平均 (60.92±12.42)歲。

1.2 方法 患者于入院第2天早晨空腹抽取靜脈血測定生化全項及糖化血紅蛋白，完善其他常規檢查項目。生化全項采用美國BECKMAN CX9全自動生化分析儀，檢查指標包括:空腹血糖 (FPG)、總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、極低密度脂蛋白膽固醇 (VLDL-C)等。糖化血紅蛋白的檢測采用化學發光法。動脈超聲應用全功能高端飛利浦iu22彩色多普勒超聲儀，觀察雙側頸動脈、股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈和足背動脈內徑、內-中膜厚度，有無斑塊、管腔狹窄或閉塞，彩色多普勒血流顯像 (CDFI)觀察管腔內血流充盈情況，脈沖多普勒頻譜及峰值流速。按照血管超聲檢查指南，內-中膜厚度≥1.0 mm為內膜增厚，局限性內中膜厚度≥1.5 mm診斷為斑塊。粥樣斑塊的形態特征:彌漫性管壁內-中膜增厚的低回聲為扁平軟斑;局限性低回聲向管腔內突入為脂質軟斑;強回聲結節或斑塊即為纖維性硬斑;有血流進入的為潰瘍性斑塊。記錄高血壓病史。將斑塊情況結合臨床進行綜合分析。

1.3 統計學方法 計數資料進行秩和檢驗，計量資料以 (±s)表示，進行t檢驗，采用SPSS16.0統計軟件包進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病程的糖尿病患者AS程度比較 將糖尿病患者根據病程分為3個階段:＜5年、5～10年和＞10年。斑塊按程度分為:無斑塊 (內中膜正常或僅有內中膜增厚、鈣化點)、輕度斑塊 (扁平軟斑和脂質軟斑)和重度斑塊 (纖維性硬斑和潰瘍性斑塊)。不同病程的糖尿病患者斑塊程度比較，差異有統計學意義 (H=8.586，P=0.0014，見表1)。

2.2 不同病程的糖尿病患者粥樣硬化部位比較 不同病程的糖尿病患者粥樣硬化部位比較，差異無統計學意義 (H=0.867，P=0.648，見表2)。本樣本經總和，發于頸動脈、下肢動脈、均有斑塊組患者所占比率大約為3∶2∶6，單純下肢動脈斑塊比例最小。

2.3 不同病程的糖尿病患者高血壓患病率比較 不同病程的糖尿病患者高血壓患病率間差異無統計學意義 (χ2=1.217，P＞0.05，見表3)。

2.4 不同病程的糖尿病患者血脂、糖化血紅蛋白水平比較不同病程的糖尿病患者的血脂指標及糖化血紅蛋白水平間比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表4)。

2.5 年齡與斑塊程度關系 無斑塊組患者的平均年齡為(51.7±12.1)歲，輕度斑塊組患者的平均年齡為 (56.4±11.0)歲，重度斑塊組患者的平均年齡為 (65.9±11.1)歲;3組年齡間差異有統計學意義 (F=12.85，P＜0.05)，且重度斑塊組患者年齡明顯高于輕度斑塊組和無斑塊組，差異均有統計學意義 (q值分別為5.143和6.145，P＜0.05)。

表1 不同病程的糖尿病患者AS程度比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of diabetics atherosclerosis degree in different disease course

表2 AS部位與病程關系〔n(%)〕Table 2 Relationship between atherosclerosis location and duration

表3 糖尿病患者高血壓與病程關系 (例)Table 3 Relationship between duration of hypertension and diabetes

表4 血脂、糖化血紅蛋白與病程關系 (±s)Table 4 Relationship of blood-lipid，HbA1cand disease course

表4 血脂、糖化血紅蛋白與病程關系 (±s)Table 4 Relationship of blood-lipid，HbA1cand disease course

?

3 討論

AS是一組稱為動脈硬化的血管病中最常見、最重要的一種。各種動脈硬化的共同特點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小。AS的特點是受累動脈的病變從內膜開始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質和復合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質沉著形成斑塊，并有動脈中層的逐漸蛻變，繼發性病變尚有斑塊內出血、斑塊破裂及局部血栓形成［1］。現在大多作者認為AS是一種可逆性的病理過程，飲食治療、藥物治療降低血脂等可以使斑塊縮小甚至消失，采取必要的治療措施并隨時檢測動脈的動態改變就變得更加重要，而彩色多普勒超聲提供了很好的辦法［2］。

本研究采用彩色多普勒超聲檢查了患者頸動脈和下肢動脈超聲，明確了斑塊情況，并以病程為基準進行了多方面的臨床分析，發現糖尿病患者AS程度與年齡、病程呈正相關，病程10年以上患者中約90%的人群斑塊程度很重，且年齡越大，斑塊越重。另外對斑塊分布部位分析發現斑塊分布有一定的傾向性，多數患者部位彌漫，頸動脈和下肢動脈均有，部分患者頸動脈多發而下肢無，少部分患者頸動脈無斑塊而僅下肢有。并且斑塊分布部位并不隨病程增加而有明顯差異。本組資料中有極少數患者雖然病程很長，血脂、血糖也控制不佳，但卻無斑塊發生，考慮可能和基因有關。

由于血糖、血脂都是經過用藥干預之后的數據，用藥情況不確定，比如有些患者可能斑塊程度很重才開始用藥，雖然血糖、血脂控制一時很好，但不能盡快扭轉斑塊程度，故未直接比較斑塊程度與血糖、血脂的關系，只是觀察了血糖、血脂的控制情況，本組不同病程患者血糖、血脂控制均不理想，糖化血紅蛋白雖有所降低，但都未達到《2007年中國2型糖尿病指南》中所提到的控制目標，考慮是斑塊加重的重要原因。目前認為，高膽固醇血癥是AS的始動因素，血清膽固醇水平的升高與AS的發生呈正相關。隨著對脂蛋白研究的深入，人們發現主要是LDL-C與AS的發生呈正相關，其機制是LDL-C可以通過ApoB100與細胞外基質相互作用沉積在動脈內膜下形成粥樣硬化斑塊。而HDL-C是將膽固醇逆向運輸至肝臟處理的，可降低機體膽固醇水平，從而抵抗AS。臨床研究表明，從根本上糾正高膽固醇血癥，可以減少冠狀動脈心臟病的發病率和死亡率［3］。

有文獻報道，頸AS是缺血性腦卒中的常見病因。腦梗死患者頸動脈斑塊的發生率在70.93% ～83.00%，往往雙側同時受累，但梗死灶同側頸AS程度明顯高于梗死灶對側頸動脈［4］。有文獻表明，頸動脈斑塊和股動脈斑塊陽性診斷冠心病的特異性可高達89.1%，頸動脈斑塊或股動脈斑塊陽性診斷冠心病的敏感性可高達94.1%［5］。下肢AS與糖尿病足病的發生有關，AS可致管腔狹窄或阻塞，引起肢端供血不足，進而引起缺血性潰瘍、局部感染和微循環障礙，是導致患者足部潰瘍不愈、下肢壞疽和截肢的重要原因。本組資料中頸動脈斑塊發生率較下肢為多，故而可以認為發生腦血管病的機會大于下肢血管病變，但并不是所有的糖尿病患者都會發生糖尿病下肢血管病變，而發生下肢血管病變的患者絕大多數都合并頸動脈斑塊，也可以說，發生下肢血管病變的患者，其全身血管粥樣硬化程度更為嚴重，這一點與踝肱指數下降可反映全身AS的觀點是一致的［6］。

另外，尚有不穩定斑塊學說，有研究證實初發腦梗死患者多為單個斑塊，復發性腦梗死患者多存在不止一個斑塊，且多為軟斑及潰瘍斑或稱不穩定斑塊［7］。表明不穩定的AS斑塊是腦梗死復發的重要的獨立危險因素，較斑塊所致的動脈管腔狹窄意義更大。大量研究表明即使存在單純的輕、中度頸動脈狹窄，若頸動脈斑塊穩定，則發生缺血性腦卒中的幾率也相對較低;而不穩定性斑塊即使不引起嚴重狹窄，也會造成不同程度的缺血性腦卒中。因此，不穩定斑塊對人體的危害性更大。也就是說，只要有斑塊存在，就有血管管腔阻塞的危險性。而調脂藥有公認的穩定斑塊的作用。

總之，斑塊的發生不僅是斑塊局部的病變，也是全身血管病變的信號。糖尿病患者心腦血管病及糖尿病足的危險性非常大，必須加以預防，應嚴格控制血糖、血脂，還要對形成的斑塊加以穩定。糖尿病專業人員隊伍的培養亟待加強，實行全民糖尿病教育勢在必行。

1 陸再英，鐘南山.內科學 ［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:267.

2 黃曉靚，黃鐵漢.彩色多普勒超聲對糖尿病下肢動脈粥樣硬化的診斷及臨床意義 ［J］.中國醫師雜志，2007，12(9):1718-1719.

3 張朝暉，馬翔.動脈粥樣硬化研究進展［J］.中國中醫急癥，2008，17(3):378-379.

4 江四清，劉艷.2型糖尿病并發腦梗死與頸動脈粥樣硬化的關系［J］.蚌埠醫學院學報，2008，33(1):61-62.

5 劉麗紅，周忠.冠心病患者頸動脈和股動脈斑塊的聯合超聲檢查分析 ［J］.現代實用醫學，2008，20(3):180.

6 鄭倆燕，章成國.踝肱指數與動脈粥樣硬化 ［J］.中華老年醫學雜志，2006，25(5):393-394.

7 張媚，葉篤筠.復發性與初發性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的比較［J］.中國現代醫學雜志，2007，17(1):83-85.