淺析醫院醫學倫理繼續教育及其切入路徑＊

況 麗，葉 明，燕 敏，鄭時芹，況成云

(1湖北醫藥學院附屬人民醫院，湖北 十堰 442000;2湖北醫藥學院衛生管理與衛生事業發展研究中心，湖北 十堰 442200)

1 醫院醫學倫理繼續教育的理論基礎

陶行知認為:教育是依據生活、為了生活的“生活教育”，能夠培養有行動能力、思考能力和創造能力的人。教育可以看作是一種價值引導下的活動。［1］教育作為一種活動，由三個基本因素構成:教育者、受教育者和教育資料，教育活動表現為以教育為中介(包括教育內容、教育手段等)的教育者和受教育者雙邊共同進行的活動。［2］醫院醫學倫理繼續教育，作為對已參加工作的醫務人員進行的醫學倫理知識更新、補充、拓展和臨床醫療倫理決策能力提升的一種高層次追加教育，是有目的、有計劃、有系統地對醫務人員施加倫理決策影響，充分調動醫務人員的內在潛力與條件，逐步提高其醫學倫理認識，培養醫學道德情感，鍛煉增強醫學道德意志，堅定醫學道德信念和養成良好的醫學道德行為習慣的活動過程。同時，又表現為醫院內部各類醫務人員面對醫療服務市場取向，如何領悟和實踐醫學倫理的問題。比如醫務人員在追蹤醫學前沿的時候，如何盡力滿足服務對象的基本醫療需求，對病人高度負責任，具備解決醫療實際問題的能力，并通過自己的工作推動醫療衛生事業發展和維護人民群眾身心健康。

2 醫院醫學倫理繼續教育的現實依據

2.1 醫學專業倫理精神重塑的社會期待

傳統意義上的醫德，強調的是醫務人員的奉獻，比如“醫乃仁術”思想，就是在自然經濟和不成熟的商品經濟基礎上產生的一種社會意識形態。［3］它在確立醫務人員的價值觀、樹立行業形象、促進衛生事業的發展方面有著難以磨滅的歷史功績。但隨著醫學科學及其實踐活動的發展、醫學模式的轉變、社會生產方式的根本變革和人們價值觀念的轉變，醫學的專業倫理精神受到越來越多的社會質疑。［4］如醫學分科不斷細化導致的“板塊醫療”和醫療高技術應用“泛化”問題，疾病預防和社區醫療衛生服務不足導致的患者資源向城市大醫院聚集的問題，城市大醫院超負荷的診療工作壓力使醫務人員產生職業倦怠問題，醫療新技術、新藥品超范圍應用問題，醫療保險經濟的公平與公正問題，“科室定額承包”體制與機制導引醫療機構主要追求業務績效問題等，從不同側面折射出醫療人際關系復雜化程度在逐漸加劇;醫療衛生服務供給與需求矛盾日漸加大;看病貴和看病難問題仍然區域性存在;醫務工作者的個體奉獻與索取意識時有碰撞;臨床決策中技術與倫理、醫療衛生經濟與倫理的兩難選擇時常面對。醫務人員如何建立起能夠體現時代性、把握規律性、富于創造性的新型醫學倫理價值觀，以適應社會主義市場經濟發展，適應生物－心理－社會醫學模式的轉變，適應國際生命倫理學發展潮流，構建和諧醫患關系，是醫院醫學倫理繼續教育的使命所在。

2.2 醫療倫理思想臨床貫徹中的“知而行難”與“行而不知”并存

隨著學校醫學倫理學教學的逐步完善，醫院臨床醫療活動中倫理訴求的不斷加劇和醫德醫風教育的逐步開展，醫務人員對于醫學倫理思想的認知度有所提升，但仍然存在著把醫學倫理思想與臨床醫療實踐活動看成是互不關聯的兩個方面，存在著醫療倫理思想在臨床貫徹中的“知而行難”和“行而不知”現象。我們的問卷調查證實了這一判斷。研究中，在某地三家三甲醫院的骨外科各抽取了44名護理人員作為調查對象，了解其對臨床護理倫理的認知情況(見表1)。調查數據表明:現今在醫院，存在著加強醫學倫理繼續教育的空間。

表1 骨外科護理人員的醫療倫理認知狀況調查

2.3 醫院醫學倫理繼續教育亟待完善

文獻研究發現，醫院的醫學倫理繼續教育存在不完善情況:一是教育內容體系不科學。絕大部分醫院都將醫學倫理繼續教育等同于醫德醫風教育;［5］二是教育方式單一。多采用計劃體制下的思想政治教育傳統做法;三是醫院醫學倫理繼續教育研究不足。通過維普和知網數據庫搜索發現，研究醫德醫風教育的文獻較多，研究醫院醫學倫理繼續教育的文獻非常少(見表2)。鑒于此，創新具有針對性、適用性和科學性強的醫院醫學倫理繼續教育內容體系成了本研究的重點內容。

表2 醫院醫學倫理繼續教育研究狀況

3 醫院醫學倫理繼續教育切入路徑

根據醫院現有醫學倫理繼續教育情況，以及市場體制下醫療衛生服務事業發展和提高醫務人員綜合素質的需要，創新以倫理認知、規則倫理、服務倫理、交際倫理、契約倫理和美德倫理［6］教育為導向的醫院醫學倫理繼續教育內容體系是本文的研究重點。

3.1 倫理認知教育

倫理認知是指道德主體對現實道德關系和道德規范的認識，包括道德印象的獲得、道德概念的形成和道德思維能力的發展等。醫院醫學倫理認知教育的核心內容在于:一是要求醫務人員明白醫學倫理學的學科性質與作用，即臨床醫療實踐中為什么需要倫理學的問題;二是明白臨床醫療的一切行為都受到醫學倫理的約束，醫療中的許多判定往往是醫療技術判斷和倫理判斷的結合，用倫理判斷的合理性來保證醫學技術判斷的準確性;［7］三是學會應用醫學倫理學基本理論分析判斷醫療實踐中的道德問題;四是學會醫學倫理決策的定性、定量分析方法。［8］

3.2 規則倫理教育

醫院醫療規則倫理教育應從四個層面入手:一是醫學倫理原則、規范教育;二是國際性的醫學倫理法典教育;三是衛生法律法規教育;四是臨床醫療紀律制度教育。其中的醫療法律法規、紀律制度教育本身就是臨床醫療的底線倫理教育。醫療法紀制度是臨床醫務工作者必須堅守的道德底線。然而，在調查中發現，不少醫務人員將醫療倫理與醫療法律法規看成是互不相干的兩個事物，或者不知道醫療法律法規本身就是規則倫理，甚至有的醫療科室主任也這樣認為。

3.3 服務倫理教育

服務倫理首先表示的是人與人之間的一種客觀的服務與被服務的關系，是人們在相互服務過程中所形成的客觀倫理關系。調節服務倫理關系的規范不僅有道德，還有法律。從一定意義上說，服務作為現代社會的倫理主題，體現著時代的發展趨勢和道德精神，研究服務倫理正是對現時代發展趨勢和時代精神的一種道德哲學的把握。隨著醫療衛生事業改革的深入及人口老齡化社會的到來，社會對醫療服務的需要逐步加大，強化了衛生經濟、衛生管理和醫療保險經濟對于人民群眾健康權利的影響，乃至經濟社會發展與穩定的重要意義。醫務人員有必要從倫理學的視角懂得:醫療服務的可得、易得、有效、態度和服務收費合理等問題;只有當醫務人員滿足了患者的這些基本求醫目的與需求，其提供的醫療服務行為才是有意義和有效率的。

3.4 交際倫理教育

交際倫理作為醫院醫學倫理繼續教育的入口之一，是基于醫療人際關系復雜化的考慮。現今的醫療服務，呈現出一個包括以病人和醫生為中心的用人單位、醫院、藥品生產流通企業、醫療保險機構、政府等多主體的“博弈”態勢，醫務人員斡旋于包括自己在內的各主體利益追求之間，以不同的表達方式影響著醫療服務質量與和諧醫療人際關系的形成。醫療活動中的人際交往關系分為醫患關系、醫際關系和醫務人員與社會關系三種類型。在醫患關系層面，交際倫理強調醫務人員要將其服務對象看成一個主體，要求彼此之間建立起能夠相互交流的醫療人際關系，強化發展醫療衛生事業的社會責任意識。因為患者“醫病”與醫務人員“救人”的價值目標是—致的，一個符合倫理要求的醫務人員應該以病人為中心，忠誠于醫療衛生事業與社會和諧穩定發展為己任。在醫際關系層面，交際倫理強調醫務人員之間的工作既要相對獨立，又要相互支持，彼此平等、互相尊重，彼此信任、互相協作與監督，互相學習、共同提高和發揮優勢。

3.5 契約倫理教育

在醫學科學技術迅猛發展、醫療保險制度普遍建立和醫療衛生事業改革的背景下，醫療契約已廣泛地存在于臨床醫療活動之中，如臨床醫療文書。現如今的臨床醫療文書一般以三種方式存在:一是一般契約。如號簽、住院安全須知、一日清單、人工(藥物)流產術、上(下)環、分段診刮手術同意書等名目繁多的醫療文書;二是新技術、新設備、新藥品應用申請書、手術知情同意書等;三是醫療保險合同等。這些醫療文書都是具有法律效力的重要證據，蘊涵著廣泛的倫理訴求，如契約關系中應遵守的人道、尊重與自主、有利與無傷、公平與公正、知情同意等原則，以及對公共秩序規則的維護等。醫療服務過程中的契約倫理教育，首先使醫務人員明確醫療服務過程中的醫療契約類型及其倫理訴求，其次明確一般醫療契約不能言其微，重要醫療契約當慎重。履行醫療契約的先決條件是遵守醫療規則，恪守職業道德，養成良好的醫療服務品質與習性。

3.6 美德倫理教育

美德倫理本質上屬于一種“人格倫理”，即是一種指向更真人生經歷、更善人生價值和更美人生境界的人格的自我完善。道德不只是外在的遵守，更是內在的實現、內心的誠服和以此為基礎的行動。美德倫理以人的高尚道德境界的實現、至善稟賦的弘揚為目標，體現出人生蓬勃的道德生長力和旺盛的道德生命力，他不僅規范人生，而且旨在導向人生;不僅是人生的他律規則，更是人生的自律精神。［9］

美德倫理教育的任務在于，培養醫務人員的理想人格，形成良好的道德習性。所謂道德理想，并不只是遵守一般的道德原則，而是有一些特別值得他人贊賞的行為。醫務人員的人格，并不只是停留在遵守規則，履行義務而已，而是向往更高的人生境界。任何一個道德理論都必須包括美德與行為動機，該道德理論才完整。美德倫理教育的目的，不只是教育醫務人員在不犯法、不違規的道德底線徘徊。培養醫務人員的慈悲惻隱、洞悉力、誠信、認真盡責理念與精神，是美德倫理教育的最終目標。

［1］杜時忠.人文教育論［M］.南京:江蘇教育出版社，1999:71.

［2］佚名.什么是教育［EB/OL］.http://bbs.eduol.cn/post_40_135959_17.html，2004 －12 －24.

［3］鐘南山.簡論醫德的內涵［J］.中國醫學倫理學，2006，19(3):3.

［4］李建安.也談醫學專業精神［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版，2010，31(6):52.

［5］劉瑜.醫院的醫學倫理學教育［J］.中國醫學倫理學，2002，15(4):63.

［6］羅秉祥.傳統中國醫療倫理對當代美德醫療倫理學可作的貢獻［J］.中國醫學倫理學，2010，23(4):6.

［7］施衛星，張新躍.論醫院管理者的現代醫學倫理意識［J］.中國醫院管理，1992，12(2):7.

［8］邱仁宗.醫學倫理決策方法［J］.中國醫學倫理學，1992，23(3):14 －15.

［9］李蘭芬，馬唯杰.美德倫理:高校德育的價值取向［EB/OL］.http:∥www.gmw.cn/－1gmrb/2005 －04/06/content_210614.htm，2005 －04 －06.