CISS卒中分型與中醫證候要素相關性分析及其預后評判的意義初探*

王 樂，張志辰，張允嶺

（北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

近期發表的中國缺血性卒中亞型（CISS）是對以往的低分子肝素治療急性卒中試驗（TOAST）分型[1]的重要修訂與補充，對于急性缺血性卒中的急性期治療、二級預防以及卒中相關研究如臨床試驗、流行病學和基因學研究都至關重要。本研究從缺血性卒中的始發證候類型與遠期臨床結局為研究切入點，將CISS分型與中醫證候要素的關系進行了初步比較分析。

1 臨床資料

1.1 病例來源 所有病例均來源于2008年7月—2009年8月北京中醫藥大學東方醫院、北京中醫藥大學附屬東直門醫院、北京人民醫院、天津中醫藥大學第二附屬醫院、山東中醫藥大學附屬醫院、長春中醫藥大學附屬醫院、河北醫科大學附屬醫院、煤炭總醫院的患者，共 227 例，年齡（66.56±12.15）歲，性別（男/女）比例為135/92，體質量指數（BMI）為（26.32±10.09），發病時間（25.82±2.79）h?；颊吣挲g以 60歲以上老年人為主，性別構成比例差異無統計學意義；BMI大于亞洲人平均指數為25，發病時間平均在25.82 h。

1.2 診斷標準 中醫診斷標準依據國家中醫藥管理局全國腦病急癥科研協作組制定的《中風病診斷療效評定標準（試行）》[2]、《中風病辨證診斷標準（試行）》[3]，西醫診斷標準依據1995年第4屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病診斷要點》[4]中的急性腦梗死診斷標準。

1.3 病因診斷標準 根據病史，結合心電圖、心臟彩超、經顱多普勒（TCD）、計算機斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）、CT冠脈造影（CTA）或核磁共振血管造影（MRA）等結果，按照CISS分型方法，將入組的缺血性卒中分為以下3個組。

1.3.1 主動脈弓粥樣硬化 1）急性多發梗死病灶，特別是累及雙側前循環和/或前后循環同時受累。2）沒有與之相對應的顱內或顱外大動脈粥樣硬化性病變（易損斑塊或狹窄≥50%）的證據。3）沒有心源性卒中（CS）潛在病因的證據。4）沒有可以引起急性多發梗死灶的其他病因如血管炎、凝血異常以及腫瘤性栓塞的證據。

1.3.2 顱內外大動脈粥樣硬化 1）無論何種類型梗死灶（穿支動脈區孤立梗死灶除外），有相應顱內或顱外大動脈粥樣硬化證據（易損斑塊或狹窄≥50%）。2）對于穿支動脈區孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA或DSA）。3）需排除心源性卒中。

具體分類時，可將以上2條合并為大動脈粥樣硬化（LAA）。

1.3.3 心源性卒中 1）急性多發梗死灶，特別是累及雙側前循環或前后循環共存的在時間上很接近的包括皮質在內的梗死灶。2）無相應顱內外大動脈粥樣硬化證據。3）不存在能引起急性多發梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系統疾病、腫瘤性栓塞等。4）有心源性卒中證據。

1.3.4 穿支動脈疾?。≒AD） 由于穿支動脈口粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣變所導致的急性穿支動脈區孤立梗死灶稱為穿支動脈疾病。

1.4 納入標準 符合中醫中風診斷；符合西醫急性腦梗死診斷；發病72 h以內；年齡35歲以上，80歲以下者。

1.5 排除標準 短暫性腦缺血發作、腦出血或蛛網膜下腔出血；發病超過72 h；經檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的卒中患者；精神病者；嚴重的肢體障礙或意識障礙不能配合者；有血液病病史或正在服用抗凝藥物者。

1.6 治療方法 全部患者按照急性腦梗死予抗凝、抗血小板聚集、營養腦組織治療,顱內高壓時予以脫水利尿治療。

1.7 隨訪 對入選患者記錄發病后3個月時的Barthal指數（BI）來評價預后。對所有入組腦梗死患者隨訪3個月，評價發病后3個月時的BI，規定BI 0～85分為預后較差，90～100分為預后較好。

2 研究方法

2.1 證候要素判斷方法 本研究根據《中風病辨證診斷標準（試行）》[3]提取證候要素。調查前對各單位相關填表人員進行培訓，按統一的病例調查表、報告表填寫相關內容，包括一般項目、現病史、入院時的四診信息、理化檢查、治療情況等。資料完成后采取雙人雙錄入法進行數據采集，以保證數據的準確性。中醫證候根據中醫藥管理局腦病急癥科研組所制定的“中風病辨證診斷標準（試行）”，分為風證、火熱證、痰證、血瘀證、氣虛證，統一進行證候要素賦分，記為“急性期證候要素總分”，并根據總分≥7分該證候要素成立，7～14分為輕度，15～22分為中度，≥23分為重度。

2.2 統計方法 采用Epidata3.1建立數據庫，并進行雙人雙錄入核對；數據采用SPSS17.0軟件進行統計學處理。各項指標中，計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，用Spearman等級相關法對相關性進行分析。檢驗水準取α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 辨證類型分布比較 納入研究的患者中，血瘀證占到半數以上的比例，火證、痰證次之，氣虛證作為中風時的始發證卻很少見。見表1。

表1 證類分型分布情況Tab.1 The distribution of syndrome types

3.2 卒中類型與預后的關系 此次納入研究的患者可以分為心源性卒中、大動脈粥樣硬化性卒中、穿支動脈疾病3類，其中，大動脈粥樣硬化性卒中占50%以上，而心源性卒中約占10%，心源性卒中預后情況較差者高于其他類型卒中的比例，而穿支動脈疾病患者往往預后較好，見表2。而中醫辨證分型方面發現，辨證屬火證者預后不佳，辨證屬血瘀證者占50%以上，其比例雖然較高，但預后較差者較少，見表3。

3.4 中醫證候類型與CISS分類相關性比較 將證候類型與CISS分型結果進行相關性分析（Spearman），結果見表4。

表2 CISS分型結果分布情況Tab.2 The distribution of subtypes according to CISS criterion 例

表3 中醫證候與預后的關系比較Tab.3 The relationship between Chinese syndromes type and prognosis例

表4 證候要素與CISS分型相關性分析Tab.4 The correlation of syndrome factors and CISS classification

結果表明，火證（相關系數0.49，P=0.009）、血瘀證（相關系數0.55，P=0.004）與心源性卒中具有相關性；而痰證與大動脈粥樣硬化性卒中相關（相關系數0.38，P=0.001），風證與穿支動脈疾病相關（相關系數 0.47，P=0.009）。

4 討論

CISS與其他分型標準相比[5-9]，包含了病因及發病機制的診斷。在病因診斷中，提出了一個新的名稱“穿支動脈疾病”，其診斷標準非常簡單，沒有梗死灶直徑的要求，也沒有“腔梗綜合征”臨床表現的要求，排除了其他疾病，考慮由穿支動脈本身病變所導致的穿支動脈區孤立梗死灶。而該分類與風證密切相關，風者，善行數變，其表現形式多樣，這與穿支動脈疾病高度相似，沒有確定的臨床表現，但卻蘊含著該種卒中亞型具有區別于其他證類的預后結局。辨證分型中的血瘀證、痰證分別與心源性卒中、大動脈粥樣硬化性卒中相關，說明痰、瘀是中醫病因病機中重要的病理產物，同時也是發病原因；火證與心源性卒中具有相關性，火證具有來勢兇猛、預后兇險的特征，這與心源性卒中發病急驟，發病即達高峰的特點十分相似。

證候類型是基于中醫四診信息加以辨析的分類結果，研究表明[10-11]，證候類型存在一定的規律性，且可以用數據挖掘手段進行分析歸類，而CISS是病因病機的分類模型，兩種假說模型之間的必然聯系，因此這兩種假說模型具有較高的相似度。CISS分型與中醫證類對于卒中綜合征的描述具有一定的相似性，臨床實際應用時，若沒有足夠的證據進行CISS分型，則以中醫辨證指導治療及判斷臨床預后，往往能夠提高臨床診療效率。

[1] Adams HP Jr,Bendixen BH,Kappelle LJ,et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J].Stroke,1993,24(1):35-41.

[2] 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準（試行）[J].北京中醫藥大學學報，1996，19（1）：55-56.

[3] 國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病辨證診斷標準（試行）[J].北京中醫藥大學學報，1994，17（3）：64-66.

[4] 全國第4屆腦血管疾病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6):379-380.

[5] Di Cario A,Lamassa M,Baldereschi M,et al.Risk factors and outcome of subtypes of ischemic stroke.Data from a multicenter multinational hospital-based registry.The European Communay Stroke Project[J].J Neurol Sci,2006,244(1-2):143-150.

[6] Bamford J,Sandercock P,Dennis M,et al.Classification and natural history of clinically identifiable subtypes of cerebral infarction[J].Lancet，1991,337(8756):1521-1526.

[7] Amarenco P,Bogousslavsky J,Caplan LR,et al.Classification of stroke subtypes[J].Cerebrovasc Dis,2009,27:493-501.

[8] Nor AM,Davis J,Sen B,et al.The Recognition of Stroke in the E-mergency Room (ROSIER)scale:development and validation of a stroke recognition instrument[J].Lancet Neurology,2005,11(11):727-734.

[9] Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al. Magnetic resonance imagingandcomputed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke: a prospective comparison[J]. Lancet,2007, 369(9558): 293-298.

[10] 王天芳，吳秀艷，陳建新,等.基于信息熵關聯度系數法的證候/證候要素提取研究[J].天津中醫藥，2009，26（8）：274－276.

[11] 徐俊峰，李保洋，高 穎，等.缺血性中風病證候演變模式的研究[J].天津中醫藥，2009，26（12）：511－514.