急診臨床實習教學初探

凌麗 謝雪蓮

(遵義醫學院第一附屬醫院急診科 貴州遵義 563003)

急診醫學是一門實踐性及操作性較強的學科,理論知識只有在實踐中反復強化,才能真正意義的掌握。醫科學生最后階段的實習教學是培養臨床醫師所不能缺少的關鍵環節。5年醫科學習,一方面在所學專業上應有系統的理論知識作基礎,但僅有理論是“紙上談兵”。而急診醫學實踐性很強,主要是急救設備的操作及臨床處理危急患者為主,不允許有半點的不熟練甚至差錯,因為時間就是生命。然而,我院少部分畢業生畢業后到基層醫院不能勝任住院醫師工作,甚至執業醫師資格也不能準時獲得。那么,怎樣才能培養出適應社會需要的全面發展的適用型急診醫學人才,我們根據本學科的特點,以培養服務于基層的適用型人才為主導,結合多年教學經驗,從以下幾方面進行探索性教學。

1 實習教學管理制度化

1.1 入科教育

學院教務處統籌安排,由生產實習科配合附屬醫院的醫教科具體負責實施。臨畢業實習之前,召開實習動員大會。讓學生在實習前再一次深入認識自己的世界觀,人生觀。醫學乃“健康所系、性命相托”,明白自己身上擔負的重擔,從而端正學習態度。在上臨床前就有一種“志愿獻身醫學”的熱情及動力.只有端正了學習態度,才有可能由被動地接受知識轉變為主動去學習知識,也只有這樣才能更好地應用知識。

1.2 實習管理

首先要對實習帶教老師進行選拔和專業培訓,俗話說得好“上梁不正下梁歪”,帶教老師都不能規范醫療,所教的學生就很難保證規范。正如王一鏜所說“只有高質量的教師隊伍,才能對學生實施高質量的教學,才能最終結出高質量的碩果”對學生則要加強實習考勤制度,不能“三天打魚,兩天曬網”,杜絕無故遲到及曠班。沒有紀律及時間作保障,教學質量很難過關。

1.3 實習考核

以實習教學大綱為藍本,教研室根據基地醫院實際條件制定實習考核標準。參考統一的標準,實習結束之前,對所有實習同學進行考核,考核包括理論及實踐兩方面,偏重于后者。考核分優良中差,對優秀者給予適當獎勵,對考核不過關者要嚴格處理,必要時要重新實習,直到考核合格后方能畢業。

2 臨床體系框架的構建(點、線、面、系)

2.1 臨床“點”

很多醫學生對所管的患者如“走馬觀花”,“囫圇吞棗”,沒有真正意義的消化和吸收。對所見到的患者當時有印象,但是隨著時間的推移則慢慢淡忘,下次碰到類似的患者則無從下手,腦海里一片空白。究其原因是對所管的患者理解不透徹,不深入。很多醫學生理論考試成績很優異,教材上的概念倒背如流,但是當真正面對患者的時候卻無法“對號入座”。我們不妨把所管的每一個患者比喻為一個“點”,針對這個點來處理則比較容易理解及接受。例如：男患,42歲,因“車禍傷致雙大腿疼痛流血伴意識障礙2h”急診入院。入院時查體為意識模糊、昏迷、出冷汗、四肢冰涼、皮膚蒼白、無尿、口唇肢端青紫,測血壓80/45mmHg,脈搏155次/min,專科檢查為雙大腿廣泛皮膚軟組織裂傷伴骨外露,活動性出血。輔查X線示“雙側股骨干中上段粉碎性骨折”,胸片及頭顱CT檢查未見明顯異常。結合病史體查及相關輔查雙側,應該考慮“低血容量性休克及雙側股骨干開放性粉碎性骨折”,最急需處理的是糾正休克,補充血容量,同時積極處理骨折,探查有無合并血管神經損傷。教學查房時就可以把該患者的“休克”及“骨折”作為2個臨床“點”來理解強化。我們可以結合患者的癥狀、體征、相關輔查及診斷再次“點對點”采用“歸納法“到教材上,然后再“點對點”采用“演繹法”由教材具體到該患者。通過這樣反復的“點對點”及“歸納演繹”,學生對每一個臨床“點”的理解將會非常深刻。下次碰到類似的患者將能夠很快的還原到這個“點”上來,真正的達到舉一反三之效果。示意圖如下。

2.2 臨床“線”

上述病例通過“點對點”的學習,學生對低血容量性休克有了一個直觀的認識,但這還遠遠不夠,現在需要進入第二個階段,即臨床“線”。所謂“線”便是把所有的“點”連接起來。臨床上我們不可能只碰到一種類型的休克,所以需要把休克的其它類型也串聯起來,既是把感染中毒性休克、心源性休克及過敏性休克也聯合起來對比記憶。由臨床“點”擴展到臨床“線”,反過來又由臨床“線”鞏固及加強臨床“點”。示意圖如下。

2.3 臨床“面”

通過了“點到線”的學習,我們對這一類患者都做到了心中有數,現在可以進入第三個階段,即臨床“面”。所謂“面”便是把所有的“線”構建起來。但僅僅達到這個階段,我們還局限在休克的臨床表現及治療等一些比較感性和直觀的現象上,對其更加深入的認識還不夠。既是“知其然而不知其所以然”,所以,我們還應該進一步學習其病因、發病機制及預防措施等等。由臨床“線”的直觀和感性擴展到臨床“面”的抽象和理性,反過來又由臨床“面”對臨床“線”加強理解。示意圖如下。

2.4 臨床“系”

系乃體系,前面我們通過了“點到線,線到面”的學習,最后一步也是最關鍵的一步,那便是臨床系統的建立。每一個具體的患者都有其“個體性”,即其具有一定的性別、年齡、職業及住址等。疾病的發生及發展不是單一因素作用所致,有很多主觀及客觀的因素相互作用,最終才形成疾病個體的綜合表現。例如：一個28歲的壯年患者和一個82歲的老年患者,如果他們患同一種疾病,但因對疾病打擊的耐受性差異很大,預后也千差萬別。其他如性別及職業等不同對某些疾病的發生及發展也有很大的影響。所以,我們不僅僅要看到疾病這一“面”,還要看到患者所具有的很多“面”。所謂“系”便是把所有的“面”構建起來,以求達到對患者的思考全面而系統。示意圖如下。

3 培養醫學生的綜合素質

綜上所述,通過加強管理,培養學生的學習熱情及正確的學習動機。由臨床“點”到臨床“線”,由臨床“線”到臨床“面”,最終達到構建一個完整的臨床體“系”,讓醫學生循序漸進,有章可循,一步一步提高。同時,在臨床教學中,還要注意培養學生的臨床思維、病歷書寫、語言表達、實際操作及辨別“輕重緩急”的綜合能力。通過這樣的臨床模式對學生進行培養及訓練,我們深信,通過1年的實習教學,急診醫學生一定能為其工作后的再學習打下扎實的基礎。