脛骨平臺骨折手術的臨床效果研究

黃盛鴻 馬 懷宏 郭 谷生 歐 小鷗 鄭遠思

脛骨平臺骨折是骨外科常見的骨折類型，大多是由高能量損傷引起的，可以造成脛骨平臺關節面的塌陷，致使內外髁發生分離和移位，還可以導致韌帶的損傷和半月板的破壞，從而嚴重影響膝關節的功能，降低患者的生活質量［2］。如果手術處理不當，容易造成膝關節功能障礙、畸形、關節面不穩定以及創傷性骨關節炎［3］。本研究選取我院2009至2010年56例行脛骨平臺骨折手術的患者，對其治療過程及預后情況資料進行回顧性分析，手術效果顯著，報告如下。

1 資料與方法:

1.1 一般資料 56中，男32例，女24例;年齡17～64歲，平均年齡(38.9±2.5)歲;骨折原因有車禍傷22例，摔傷18例，高空墜落傷13例，重物砸傷4例。受傷時間1 h～3 d。骨折原因為車禍傷24例，摔傷17例，高空墜落傷11例，重物砸傷4例。按照Schatzker分型［4］:Ⅰ型(外側劈裂骨折)23例，Ⅱ型(外側劈裂合并關節面塌陷)14例，Ⅲ型(單純中央凹陷型)13例，Ⅳ型(內側髁劈裂)5例，Ⅵ型(外側髁合并有干骺端及骨干的骨折)4例。合并有膝關節韌帶損傷者38例，合并半月板損傷者27例，有其他部位骨折者32例，均給予手術治療，術后隨訪3到18個月。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法:患者仰臥位予以腰麻或連續硬膜外麻醉。

1.2.2 手術切口:切口方式依據骨折分型確定。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型是以塌陷為主的骨折，采用外側倒L形切口，首先于膝前外側取約4 cm的切口，暴露外側脛骨平臺，橫行切開關節腔，觀察交叉韌帶及半月板的損傷情況并適當修復，于髕骨肌腱外側作縱行切口;Ⅳ型為內側劈裂型骨折，采取內側倒L形切口;Ⅵ型采取正中切口。術中應該注意保留骨膜的完整性。

1.2.3 骨折復位:Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型，脛骨開窗后打開骨折塊前側，翻起骨折塊后方軟組織，向外撬撥以進行復位。Ⅲ型在平臺下開窗，并于此處進行撬撥;Ⅵ型的復位以脛骨棘為參照，若脛骨棘也出現塌陷時，則選取較完整的髁皮質作為參照予以修復。

1.2.4 植骨:脛骨平臺骨折可能會發生關節面塌陷，用植骨填充塌陷留下的空腔。復位后，根據缺損部位的形態及大小，選取并修正適合的自體骨塊，骨屑打壓骨塊邊緣后填充于缺損的位置。

1.2.5 固定:Ⅰ型骨折多數沒有造成關節面塌陷，可僅給予螺釘固定;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折常出現關節面的塌陷，給予支撐鋼板固定;Ⅵ型骨折因關節面出現粉碎塌陷，關節移位嚴重，應用內、外側髁鋼板螺釘內固定。合并半月板損傷者，應盡可能給修復、保留其功能。

1.3 功能鍛煉 對膝關節恢復穩定的患者，術后2～3周指導患者進行股四頭肌的等張收縮功能鍛煉和膝關節被動活動。術后3個月左右可進行負重練習［5］。

1.4 療效評價 根據Rasmussen評分標準進行效果評價。

2 結果

術中使用螺釘21例，L型鋼板固定13例，T型鋼板固定10例，T、L型雙鋼板固定7例，L型鋼板加對側螺釘固定5例;半月板損傷修復18例，切除半月板5例。56例患者均得到隨訪，隨訪時間3～18個月，優良率為87.5%。見表1。

表1 脛骨平臺骨折的手術治療效果 n=56，例

3 討論

3.1 脛骨平臺的解剖特點 脛骨平臺是指膝關節與股骨下端接觸的面。是膝關節負重的重要結構，兩側有內、外側副韌帶固定，平臺中央的脛骨粗隆上附著有交叉韌帶。脛骨平臺發生骨折多由高能量損傷引起，當膝關節受到暴力打擊或沖擊時可引起外側或內側平臺的骨折，且多合并韌帶和半月板損傷［6］。

3.2 手術方法及注意事項 脛骨平臺骨折的治療目標是恢復受傷關節，使其保持無痛、穩定和活動自如并預防創傷性關節炎。早期治療有利于恢復關節的解剖位置，維持關節原有形態。所以提倡在病情允許的情況下，早期針對性手術。脛骨平臺骨折術前的正確分型對治療脛骨平臺骨折很關鍵，也是最基礎的一步。脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，發生關節面的壓縮與移位后會嚴重影響膝關節的活動。術前應通過CT掃描仔細觀察關節面塌陷的面積、嚴重程度以及移位的情況。根據Schatzker分型方法，對脛骨平臺的骨折情況進行分型，以協助選擇手術入路、復位和內固定方案及是否進行植骨。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型以塌陷為主的骨折，采用外側倒L形切口，Ⅳ型內側劈裂型骨折取內側倒L形切口。Ⅵ型取正中切口。注意要保留骨膜的完整性，避免進一步損傷半月板和韌帶，以利于術后關節功能的恢復。術中應充分探查骨折部位以及半月板、關節面和韌帶的損傷情況，盡可能地修復并保留半月板的形態和功能。脛骨平臺骨折復位滿意的三要素包括解剖復位、堅強固定和合適的植骨［6］。而平整的關節面、堅強的內固定是膝關節早期功能鍛煉和功能恢復的基礎。修復時需準確恢復脛骨平臺高度與寬度，最大程度達到解剖復位，以因防止復位不全造成膝關節功能障礙。脛骨平臺骨折的解剖復位的要求有:脛骨平臺的寬度恢復或接近正常;骨折的缺損區給予植骨，關節面恢復平整，塌陷得到糾正;脛股角得到恢復［7］。粉碎性骨折，在復位后容易留下較大的空腔，必須采用植骨填充。為保證復位充分和穩定，填充植骨用的骨塊采用自體髂骨移植，最好帶有皮質骨，以便支撐撬起的關節面。

3.3 術后功能鍛煉和負重練習 由于骨折以及手術中的進一步損傷，術后容易發生關節內的粘連和周圍軟組織的攣縮，影響術后膝關節功能。為了防止關節強直，如果患者情況允許，應術后早期進行功能鍛煉。術后長腿支具固定的時間應根據骨折的類型以及手術方式來決定。Ⅰ型骨折一般固定4周左右，Ⅱ～Ⅵ型需要固定6～8周。在有支具固定期間可以進行股四頭肌收縮和直腿抬高鍛煉，支具去除后再進行CPM鍛煉和膝關節的屈伸鍛煉。脛骨平臺骨折內固定術后不宜過早負重，負重過早能導致已經復位的關節面再次發生塌陷。但是脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，如若固定時間太長又會影響關節功能以及肌肉的廢用性萎縮，并且膝關節如果長期不負重也會發生骨質疏松甚至導致平臺的再次塌陷，所以在患者術后3個月左右可逐步進行負重訓練。本研究證明:脛骨平臺骨折的手術治療安全可行，能夠較好地恢復受損的膝關節的功能，提高患者的生活質量。

1 Paul JD，Mark RR，Mark RC，et al.Treatment of tibial plateau fractures bylimited internal fixtion.Clin Orthop，1997，339:47.

2 陳智華，林俊平，林深鎮.脛骨平臺骨折57例手術治療及療效探討.中國現代醫生，2010，48:111-112.

3 孫占勇，李志國，賈鋒，等.脛骨平臺骨折手術治療的的體會.中國傷殘醫學，2009.17:2-3.

4 榮國威，王承武主編.骨折.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.1023-1024.

5 曾淑瑾.脛骨平臺骨折術后的康復護理.中國社區醫師，2010，12:199.

6 張貴林，榮國威，吳新寶，等.脛骨平臺骨折手術復位效果不佳的原因分析.中華骨科雜志，2000，20:219-221.

7 梁承偉，朱炯，沈海敏.內固定治療脛骨平臺骨折64例分析.中國矯形外科雜志，2006，14:1393-1396.