瞬間的職業(yè)損傷——《職業(yè)性爆震聾的診斷》解讀

王建新

北京市預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中心

關(guān)于制定背景

爆震聾，即暴露于瞬間發(fā)生的短暫而強(qiáng)烈的沖擊波或強(qiáng)脈沖噪聲所造成的中耳、內(nèi)耳或中耳及內(nèi)耳混合性急性損傷所導(dǎo)致的聽力損傷或喪失。

由于爆炸發(fā)生時爆破物體由固態(tài)或液態(tài)瞬間轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)，體積急劇增大產(chǎn)生強(qiáng)大的沖擊波和強(qiáng)脈沖噪聲可對聽覺器官造成急性外傷，發(fā)生鼓膜破裂、聽小骨脫位、骨折和鼓室出血、內(nèi)耳組織損害出血。

另外，沖擊波（壓力波）由正壓相和負(fù)壓相組成。兩者所釋放的能量大致相等，而且爆炸形成高壓的速度愈快，短時間形成的壓差愈大，其爆破性也愈大。沖擊波（壓力波）的峰值強(qiáng)度愈大，單位面積作用于聽覺器官的損傷愈大。

受震者往往可當(dāng)即發(fā)生單（雙）耳失聽、耳鳴、耳痛等癥狀，有時伴有眩暈、惡心、嘔吐，重者可產(chǎn)生一時性昏迷。輕者一般2周內(nèi)可以自行恢復(fù)，重者可致永久性聽力損失。

根據(jù)接觸暴露的噪聲性質(zhì)和聽力損傷的形成過程，噪聲性耳聾分為長期暴露連續(xù)噪聲引起的慢性聲損傷—噪聲性耳聾和短時間近距離暴露超強(qiáng)噪聲所致的急性聲損傷—爆震性耳聾兩大類。職業(yè)性爆震聾多見于礦業(yè)開采和化工行業(yè)。

我國現(xiàn)有的《職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GB 16152-2007），僅適用于長期接觸噪聲發(fā)生的感音性聽力損失，不適用于爆破作業(yè)近距離暴露或工作場所中易燃易爆化學(xué)品、壓力容器等發(fā)生爆炸時所產(chǎn)生的沖擊波及強(qiáng)脈沖噪聲引起中耳、內(nèi)耳或中內(nèi)耳混合性損傷所導(dǎo)致的急性聽力損失或喪失，即爆震性耳聾。

以前，我國沒有職業(yè)性爆震聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)爆震聾的診斷病例報道大多出自臨床耳鼻喉科，其診斷分級各家不一，職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)對此類患者也無法進(jìn)行診斷與分級。為了維護(hù)勞動者的權(quán)益，同時為職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)提供了診斷和評定依據(jù)，有必要制定職業(yè)性爆震性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)，從而使其診斷工作科學(xué)、合理、規(guī)范。同時建議將“職業(yè)性爆震聾”列入國家職業(yè)病目錄。

北京市預(yù)防醫(yī)學(xué)研究中心于2007年接受衛(wèi)生部衛(wèi)生政策法規(guī)司制定《職業(yè)性爆震聾診斷標(biāo)準(zhǔn)》的項目任務(wù)，并聯(lián)合首都醫(yī)科大學(xué)北京朝陽醫(yī)院、中國石化集團(tuán)公司職業(yè)病防治中心、湖北省鄂州市疾病預(yù)防控制中心、廣東省職業(yè)病防治院、天津市職業(yè)病防治院共同起草完成。

《職業(yè)性爆震聾的診斷》標(biāo)準(zhǔn)于2011年4月21日由衛(wèi)生部正式發(fā)布，并將于2011年11月1日正式實施。

關(guān)于適用范圍

基于爆震時所產(chǎn)生的物理特征致使爆震性聽力損傷部位、聽力損失特點與轉(zhuǎn)歸截然不同于噪聲性耳聾。因此，本標(biāo)準(zhǔn)僅適用于爆破作業(yè)近距離暴露且無任何個人防護(hù)或在工作場所中受到壓力容器、易燃易爆化學(xué)品等爆炸導(dǎo)致的爆震聾的診斷及處理。

由于職業(yè)性爆震聾多系一次暴露強(qiáng)脈沖噪聲和沖擊波造成，不涉及作業(yè)工齡問題，所以，何謂爆破作業(yè)近距離暴露以及工作場所中受到易燃易爆化學(xué)品、壓力容器等發(fā)生爆炸瞬時所產(chǎn)生的沖擊波及高強(qiáng)噪聲累及的距離范圍問題，極有可能是診斷操作過程中的難題，尤其對從事礦業(yè)開采作業(yè)人員。

課題組對458例（爆破工92人、掘進(jìn)工51人、采礦及鏟運(yùn)工246人、礦內(nèi)維修69人）從事礦業(yè)開采的作業(yè)人員的聽力監(jiān)測資料進(jìn)行了統(tǒng)計分析。耳聾檢出結(jié)果：爆破工11人，檢出率為11.96%；掘進(jìn)工8人，檢出率為15.69%；采礦及鏟運(yùn)工24人，檢出率為9.76%；礦內(nèi)維修2人，檢出率為2.90%。經(jīng)統(tǒng)計檢驗，除礦內(nèi)維修組外，其他各組耳聾檢出率沒有顯著性差異。爆破工耳聾患者的工齡為21.2年（4～31年），平均年齡為39歲（24～53歲）。上述45例耳聾患者的純音聽力圖，均以高頻聽力損失為主的感音性聽力損失，而且雙耳基本對稱，符合噪聲性聽力損失。說明爆破作業(yè)在不發(fā)生意外的情況下，其聽力損失或耳聾是由掘進(jìn)、開采產(chǎn)生的生產(chǎn)性噪聲所致。

關(guān)于引用標(biāo)準(zhǔn)

因物體爆炸多數(shù)情況都是意外突然發(fā)生，而且爆炸所產(chǎn)生的聲壓遠(yuǎn)大于140分貝（A），基本不涉及工作場所有害因素職業(yè)接觸限值問題。

關(guān)于職業(yè)性爆震聾診斷時限問題

爆震對聽覺系統(tǒng)的損害及影響屬急性聲損傷，瞬間強(qiáng)大的沖擊波和噪聲對聽覺系統(tǒng)的損傷可因暴露距離、爆炸物體的量能大小發(fā)生鼓膜穿孔、聽骨損傷及內(nèi)耳損傷，形成傳導(dǎo)性耳聾、感音神經(jīng)性耳聾或混合性耳聾。

據(jù)國內(nèi)有關(guān)爆震聾的文獻(xiàn)報道，爆震發(fā)生后幾乎所有患者立即出現(xiàn)較嚴(yán)重的聽力損失，距離爆炸源越近，耳朝向爆震源方向者聽力損失越重，但多數(shù)患者的聽力在72小時內(nèi)迅速恢復(fù)，通常要在7～10天才能恢復(fù)正常。課題組對21例（39耳）爆震性聽力損失患者的聽力轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了分析，得知除聽力損失較嚴(yán)重的6耳21.6天，聽閾仍未恢復(fù)正常外，其他患者的聽閾（33耳）均隨著臨床治療聽力逐漸恢復(fù)，且自爆震后5天聽力基本恢復(fù)到正常，但平均21.6天后聽力仍在恢復(fù)。需說明的是，該21例患者（39耳）均未發(fā)生鼓膜破裂（見表1）。

表1 0.5～6kHz氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽閾級平均值（dBHL）（39耳）

本課題組共收集462例（643耳）爆震性耳聾病例（其中軍事爆震172例，職業(yè)275例，生活性15例）。鼓膜發(fā)生破裂264耳，發(fā)生率為41.1%。鼓膜中、小穿孔在臨床處理得當(dāng)，沒有繼發(fā)感染的情況下，一般都可自愈，但大穿孔則需進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)促進(jìn)鼓膜愈合，時間約在60天左右。如果患者存在聽骨脫位、聽骨鏈斷裂者需進(jìn)行聽骨鏈重建術(shù)，其聽力恢復(fù)時間則需更長時間。

所以課題組最初認(rèn)為爆震聾的診斷時限應(yīng)在爆震暴露后3～6個月進(jìn)行，根據(jù)專家預(yù)審反饋意見，課題組認(rèn)為：職業(yè)性爆震聾屬急性聲損傷，應(yīng)按照職業(yè)性急性中毒診斷方法和程序進(jìn)行，而且受到爆震的作業(yè)人員一般是在無個人防護(hù)和準(zhǔn)備的情況下受到以聽覺系統(tǒng)損害為主的傷害，所以取消了對診斷時限的要求。

關(guān)于診斷分級以純音氣導(dǎo)測聽結(jié)果為評定依據(jù)

長期噪聲暴露引起的聽力損失，通常與內(nèi)耳毛細(xì)胞損傷有關(guān)，聽力學(xué)特點為感音性聽力損失；而爆震導(dǎo)致的聽力損失，由于爆震時所產(chǎn)生的物理特性，其聽力學(xué)特點可以是傳導(dǎo)性、感音神經(jīng)性或混合性聽力損失。

課題組對462例爆震聾患者的耳聾性質(zhì)進(jìn)行了統(tǒng)計分析，結(jié)果提示：混合型耳聾為45.6%；感音神經(jīng)性聾為42.9%；傳導(dǎo)性聾為10.7%。

因此，課題組認(rèn)為：職業(yè)性爆震聾診斷分級以純音氣導(dǎo)結(jié)果進(jìn)行評定，不僅遵循其科學(xué)性，同時也維護(hù)了勞動者權(quán)益。

關(guān)于耳聾評定頻率

本標(biāo)準(zhǔn)的耳聾評定頻率，除在語言頻率（500Hz、1000Hz、2000Hz）的基礎(chǔ)上增加了高頻（3000Hz）。目的：不再設(shè)立“爆震聾觀察對象”，與國際噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)接軌，與國內(nèi)軍事噪聲傷殘標(biāo)準(zhǔn)同步。

關(guān)于耳聾分級

爆震性聽力損失程度可因爆炸物體大小、能量、爆震距離及耳朝向爆震源方向等因素，發(fā)生不同程度的聽力損失，甚至全聾。因此，有必要細(xì)化分級，而且可根據(jù)聽力損失的程度評估預(yù)后（見表2）。

表2 643耳聽力損失程度構(gòu)成情況（dB HL）

關(guān)于正確使用說明

課題組認(rèn)為：何謂確切的職業(yè)性爆震接觸史可能是職業(yè)性爆震聾診斷的關(guān)鍵難點。因為無論是易燃易爆物品，還是壓力容器發(fā)生爆炸通常是瞬間突然發(fā)生，沖擊波（壓力波）所波及的距離范圍，無法重現(xiàn)模擬。所以，應(yīng)在資料性附錄中加以描述。

如：確切的職業(yè)性爆震接觸史是指爆破作業(yè)近距離暴露；或在工作場所中受到易燃易爆化學(xué)品、壓力容器等發(fā)生爆炸瞬時產(chǎn)生的沖擊波及強(qiáng)脈沖噪聲的累及；而所謂近距離爆震暴露是指從事爆破作業(yè)人員由于炸藥或引爆發(fā)生意外，作業(yè)人員未能及時撤離至安全區(qū)域所導(dǎo)致的爆震接觸。

關(guān)于沖擊波及高強(qiáng)噪聲波及距離和范圍與爆炸物體大小、質(zhì)量以及周圍環(huán)境有關(guān)，估算原則可參考“點聲源”在自由聲場中的衰減規(guī)律進(jìn)行，即聲音在自由聲場中的衰減與距離的平方成反比，當(dāng)距聲源的距離增加2、3、4倍時，聲音的能量相應(yīng)減少1/4、1/8、1/16即距離每增加1倍，聲音衰減6dB。其目的主要為判定患者是否受到?jīng)_擊波及高強(qiáng)噪聲的累及或傷害。

另外，將“客觀測聽檢查結(jié)果不支持主觀測聽檢查結(jié)果時，可不予診斷職業(yè)性爆震聾”列入正確使用說明中，以排除夸大性聽力損失或偽聾對診斷及分級的干擾，以保證職業(yè)性爆震聾診斷的嚴(yán)肅性和公正性。