瞬間的職業損傷——《職業性爆震聾的診斷》解讀

王建新

北京市預防醫學研究中心

關于制定背景

爆震聾，即暴露于瞬間發生的短暫而強烈的沖擊波或強脈沖噪聲所造成的中耳、內耳或中耳及內耳混合性急性損傷所導致的聽力損傷或喪失。

由于爆炸發生時爆破物體由固態或液態瞬間轉變為氣態，體積急劇增大產生強大的沖擊波和強脈沖噪聲可對聽覺器官造成急性外傷，發生鼓膜破裂、聽小骨脫位、骨折和鼓室出血、內耳組織損害出血。

另外，沖擊波（壓力波）由正壓相和負壓相組成。兩者所釋放的能量大致相等，而且爆炸形成高壓的速度愈快，短時間形成的壓差愈大，其爆破性也愈大。沖擊波（壓力波）的峰值強度愈大，單位面積作用于聽覺器官的損傷愈大。

受震者往往可當即發生單（雙）耳失聽、耳鳴、耳痛等癥狀，有時伴有眩暈、惡心、嘔吐，重者可產生一時性昏迷。輕者一般2周內可以自行恢復，重者可致永久性聽力損失。

根據接觸暴露的噪聲性質和聽力損傷的形成過程，噪聲性耳聾分為長期暴露連續噪聲引起的慢性聲損傷—噪聲性耳聾和短時間近距離暴露超強噪聲所致的急性聲損傷—爆震性耳聾兩大類。職業性爆震聾多見于礦業開采和化工行業。

我國現有的《職業性噪聲聾診斷標準》（GB 16152-2007），僅適用于長期接觸噪聲發生的感音性聽力損失，不適用于爆破作業近距離暴露或工作場所中易燃易爆化學品、壓力容器等發生爆炸時所產生的沖擊波及強脈沖噪聲引起中耳、內耳或中內耳混合性損傷所導致的急性聽力損失或喪失，即爆震性耳聾。

以前，我國沒有職業性爆震聾的診斷標準。國內爆震聾的診斷病例報道大多出自臨床耳鼻喉科，其診斷分級各家不一，職業病診斷機構對此類患者也無法進行診斷與分級。為了維護勞動者的權益，同時為職業病診斷機構提供了診斷和評定依據，有必要制定職業性爆震性聾診斷標準，從而使其診斷工作科學、合理、規范。同時建議將“職業性爆震聾”列入國家職業病目錄。

北京市預防醫學研究中心于2007年接受衛生部衛生政策法規司制定《職業性爆震聾診斷標準》的項目任務，并聯合首都醫科大學北京朝陽醫院、中國石化集團公司職業病防治中心、湖北省鄂州市疾病預防控制中心、廣東省職業病防治院、天津市職業病防治院共同起草完成。

《職業性爆震聾的診斷》標準于2011年4月21日由衛生部正式發布，并將于2011年11月1日正式實施。

關于適用范圍

基于爆震時所產生的物理特征致使爆震性聽力損傷部位、聽力損失特點與轉歸截然不同于噪聲性耳聾。因此，本標準僅適用于爆破作業近距離暴露且無任何個人防護或在工作場所中受到壓力容器、易燃易爆化學品等爆炸導致的爆震聾的診斷及處理。

由于職業性爆震聾多系一次暴露強脈沖噪聲和沖擊波造成，不涉及作業工齡問題，所以，何謂爆破作業近距離暴露以及工作場所中受到易燃易爆化學品、壓力容器等發生爆炸瞬時所產生的沖擊波及高強噪聲累及的距離范圍問題，極有可能是診斷操作過程中的難題，尤其對從事礦業開采作業人員。

課題組對458例（爆破工92人、掘進工51人、采礦及鏟運工246人、礦內維修69人）從事礦業開采的作業人員的聽力監測資料進行了統計分析。耳聾檢出結果：爆破工11人，檢出率為11.96%；掘進工8人，檢出率為15.69%；采礦及鏟運工24人，檢出率為9.76%；礦內維修2人，檢出率為2.90%。經統計檢驗，除礦內維修組外，其他各組耳聾檢出率沒有顯著性差異。爆破工耳聾患者的工齡為21.2年（4～31年），平均年齡為39歲（24～53歲）。上述45例耳聾患者的純音聽力圖，均以高頻聽力損失為主的感音性聽力損失，而且雙耳基本對稱，符合噪聲性聽力損失。說明爆破作業在不發生意外的情況下，其聽力損失或耳聾是由掘進、開采產生的生產性噪聲所致。

關于引用標準

因物體爆炸多數情況都是意外突然發生，而且爆炸所產生的聲壓遠大于140分貝（A），基本不涉及工作場所有害因素職業接觸限值問題。

關于職業性爆震聾診斷時限問題

爆震對聽覺系統的損害及影響屬急性聲損傷，瞬間強大的沖擊波和噪聲對聽覺系統的損傷可因暴露距離、爆炸物體的量能大小發生鼓膜穿孔、聽骨損傷及內耳損傷，形成傳導性耳聾、感音神經性耳聾或混合性耳聾。

據國內有關爆震聾的文獻報道，爆震發生后幾乎所有患者立即出現較嚴重的聽力損失，距離爆炸源越近，耳朝向爆震源方向者聽力損失越重，但多數患者的聽力在72小時內迅速恢復，通常要在7～10天才能恢復正常。課題組對21例（39耳）爆震性聽力損失患者的聽力轉歸進行了分析，得知除聽力損失較嚴重的6耳21.6天，聽閾仍未恢復正常外，其他患者的聽閾（33耳）均隨著臨床治療聽力逐漸恢復，且自爆震后5天聽力基本恢復到正常，但平均21.6天后聽力仍在恢復。需說明的是，該21例患者（39耳）均未發生鼓膜破裂（見表1）。

表1 0.5～6kHz氣導、骨導聽閾級平均值（dBHL）（39耳）

本課題組共收集462例（643耳）爆震性耳聾病例（其中軍事爆震172例，職業275例，生活性15例）。鼓膜發生破裂264耳，發生率為41.1%。鼓膜中、小穿孔在臨床處理得當，沒有繼發感染的情況下，一般都可自愈，但大穿孔則需進行修補術促進鼓膜愈合，時間約在60天左右。如果患者存在聽骨脫位、聽骨鏈斷裂者需進行聽骨鏈重建術，其聽力恢復時間則需更長時間。

所以課題組最初認為爆震聾的診斷時限應在爆震暴露后3～6個月進行，根據專家預審反饋意見，課題組認為：職業性爆震聾屬急性聲損傷，應按照職業性急性中毒診斷方法和程序進行，而且受到爆震的作業人員一般是在無個人防護和準備的情況下受到以聽覺系統損害為主的傷害，所以取消了對診斷時限的要求。

關于診斷分級以純音氣導測聽結果為評定依據

長期噪聲暴露引起的聽力損失，通常與內耳毛細胞損傷有關，聽力學特點為感音性聽力損失；而爆震導致的聽力損失，由于爆震時所產生的物理特性，其聽力學特點可以是傳導性、感音神經性或混合性聽力損失。

課題組對462例爆震聾患者的耳聾性質進行了統計分析，結果提示：混合型耳聾為45.6%；感音神經性聾為42.9%；傳導性聾為10.7%。

因此，課題組認為：職業性爆震聾診斷分級以純音氣導結果進行評定，不僅遵循其科學性，同時也維護了勞動者權益。

關于耳聾評定頻率

本標準的耳聾評定頻率，除在語言頻率（500Hz、1000Hz、2000Hz）的基礎上增加了高頻（3000Hz）。目的：不再設立“爆震聾觀察對象”，與國際噪聲聾診斷標準接軌，與國內軍事噪聲傷殘標準同步。

關于耳聾分級

爆震性聽力損失程度可因爆炸物體大小、能量、爆震距離及耳朝向爆震源方向等因素，發生不同程度的聽力損失，甚至全聾。因此，有必要細化分級，而且可根據聽力損失的程度評估預后（見表2）。

表2 643耳聽力損失程度構成情況（dB HL）

關于正確使用說明

課題組認為：何謂確切的職業性爆震接觸史可能是職業性爆震聾診斷的關鍵難點。因為無論是易燃易爆物品，還是壓力容器發生爆炸通常是瞬間突然發生，沖擊波（壓力波）所波及的距離范圍，無法重現模擬。所以，應在資料性附錄中加以描述。

如：確切的職業性爆震接觸史是指爆破作業近距離暴露；或在工作場所中受到易燃易爆化學品、壓力容器等發生爆炸瞬時產生的沖擊波及強脈沖噪聲的累及；而所謂近距離爆震暴露是指從事爆破作業人員由于炸藥或引爆發生意外，作業人員未能及時撤離至安全區域所導致的爆震接觸。

關于沖擊波及高強噪聲波及距離和范圍與爆炸物體大小、質量以及周圍環境有關，估算原則可參考“點聲源”在自由聲場中的衰減規律進行，即聲音在自由聲場中的衰減與距離的平方成反比，當距聲源的距離增加2、3、4倍時，聲音的能量相應減少1/4、1/8、1/16即距離每增加1倍，聲音衰減6dB。其目的主要為判定患者是否受到沖擊波及高強噪聲的累及或傷害。

另外，將“客觀測聽檢查結果不支持主觀測聽檢查結果時，可不予診斷職業性爆震聾”列入正確使用說明中，以排除夸大性聽力損失或偽聾對診斷及分級的干擾，以保證職業性爆震聾診斷的嚴肅性和公正性。