實施手術分級管理 提高醫療安全水平

◆張淵泓 劉愛兵 石德光 魯傳冬

責任編輯:姚濤

手術質量管理是醫療質量管理的核心，是確保醫院安全的基礎。2007年，衛生部在全國范圍內開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動，我院在檢查監督過程中，對醫療質量管理工作進行了梳理，發現了許多問題，而涉及手術的醫療質量問題所占比重較大。為此，醫院根據《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》及《醫院管理評價指南》等相關法律法規，結合醫院實際，在醫院優勢學科中實施了手術分級管理制度，明確了各級醫師操作權限，強化了各級醫師手術風險意識，較好地保證了手術質量和安全，有效促進了醫療質量管理水平的提升。

1 主要做法

1.1 成立手術分級管理組織

醫院成立了院、科兩級手術分級管理組織。院級手術分級管理委員會由主管副院長牽頭，醫務處主任負責，由質量管理科、信息科、手術室、麻醉科等職能科室以及抽調的質量委員會專家組成。主要負責:(1)審定臨床手術分級，確立醫院手術分級管理目錄;(2)確定手術醫師準入資質，授予相應級別的手術準入資格;(3)確認手術項目權限，明確手術醫師可以主持開展的手術項目;(4)進行手術審批管理，按照手術級別以及手術性質等明確審批權限。

科室手術管理組由科主任和高年資骨干組成，負責對本科室范圍內所有手術項目進行匯總編目，并提出分級建議，對本科室醫師的手術準入與手術項目權限進行審核，上報院手術分級管理委員會。在日常工作中，負責審批常規手術項目，動態管理科室醫師手術項目權限等。［1］

1.2 確立試點逐步推行

在實施手術分級的過程中，醫院選擇作為全軍中心的消化道疾病微創外科和作為軍區中心的神經外科、骨科為試點。這3個科室在2007年手術量總和達到5 100余臺，占全院一半以上，且臨床醫師中的高、中、初級醫師數量呈正態分布，人才隊伍齊備、人力資源梯次完整;科主任對專業疾病的診斷、治療具有一定造詣，科室能夠開展各類型手術。這些滿足了實施手術分級管理制度所需的先決條件。在優勢科室進行手術分級管理的過程中，手術管理委員會結合醫院工作實際不斷完善管理制度，為在全院實施手術分級管理打好基礎。

1.3 制訂手術分級目錄

首先，由科主任對本科室所有手術項目進行梳理匯總;再按照技術難度、復雜程度及風險性，由易到難，初步編制出本專業手術分級目錄，分為一、二、三、四級［2］。院手術分級管理委員會組織外科專家，依據手術難易程度和科室技術水平，結合手術開展例數、術后并發癥發生率、院內感染率等指標，對科室上報的手術分級目錄進行集體審定。在審定中，以國際疾病分類編碼(ICD－10)為依據，重新規范各類手術名稱。在審定中發現，存在個別科室將部分高難度手術按照低級別進行申報的現象。對此，專家組采取聽證座談的方式，廣泛征求臨床科室與手術室意見，以達到相對準確合理的級別評定。最終，3個科室共開展手術項目149類、1 720種，其中一級 20類、231種;二級 44類、508種;三級 46類、531種;四級 39類、450種。并根據臨床技術發展與更新，對手術分級管理目錄每半年進行一次修訂，見表1。

1.4 實施手術醫師準入管理

將手術醫師分4類:第一類是科主任及主任醫師;第二類是副主任醫師及高年資主治醫師(擔任主治醫師專業技術職務5年以上);第三類是低年資主治醫師(擔任主治醫師專業技術職務4年以下);第四類是住院醫師［3］。原則上4類人員可以開展對應的四、三、二、一級手術。考慮到手術醫師的專業技術職務不能完全反映其手術技術水平，因此在手術醫師手術權限確定上，我們制訂了嚴格的準入考核程序和標準。先由個人提出申請，科室審查，最后由專家組具體實施。重點考核手術醫師的理論基礎和實踐操作技能，結合該手術醫師以往開展該級別手術的數、質量，最終為每一名手術醫師授予相應權限。在醫師準入管理的實施中，并不被單純的技術職稱與學歷所左右。在對醫師的綜合考核中，專家組發現有個別新晉的副高級職稱醫師以及工作時間不長的博士學位醫師手術操作技能較薄弱，不適宜主持與其職稱相應級別的手術，因此在評定時，將其手術準入權限下調。

1.5 運用信息化手段強化管理

我們建立了手術項目目錄和手術醫師數據庫，使手術分級管理更加公開、透明。為配合手術分級管理制度落實，我們重新明確了各級手術審批權限。其中，一至三級常規手術由科主任審批，四級手術由醫務處審批，新開展的手術、科研手術、高齡及特殊身份患者手術等7類手術由醫院領導審批。科室醫生在開展手術前，要通過網絡將手術申請單報相應領導審批后，才能發送到手術室進行預約。網絡審批流程實現了對醫師開展手術資質的過程監控，增強了機關、職能科室對手術醫師的監管，杜絕了科室醫生私自越級操作手術現象的發生。

表1 消化外科手術分類

2 成效

3年來，我院實施手術分級管理實踐不斷創新，明確了各級醫師手術權限，較好地避免了以往手術醫師不顧條件與可能盲目開展大手術、新手術情況的發生，對降低手術風險，防范糾紛意外，起到了較好的保障作用。同時，醫院在醫療質量管理、醫療安全防范及學科建設發展上已初見成效，帶動了醫院其它學科的發展。

2.1 醫療質量

2.1.1 核心制度更加完善 手術分級管理制度完善了醫院在醫療核心制度中對手術質量的監管。原有核心制度主要為術前討論、疑難病例討論、三級檢診及知情同意等，大多數都是注重手術準備過程的管理監控，基本上沒有對術中管理的監控。此次開展的手術分級管理填補了術中制度管理空白，使醫療行為和手術過程的每一個環節都標準化、規范化、制度化，最大限度地保障了醫療質量。

2.1.2 醫療行為更加規范 杜絕了低年資醫師自行安排手術的現象，理順了科室管理職能，最大限度地發揮了科主任及高年資醫生的管理能動性，加強了圍手術期的各項管理工作。使科主任能積極履行職責、全面參與管理，加大了對本科室人員的醫療行為督導力度，使得醫療缺陷、醫療投訴和違反規章制度現象得到了有效控制，醫療服務質量明顯提高。

2.1.3 醫療指標更加科學 3個優勢學科的手術工作質量相關指標均逐漸趨于科學合理，綜合效益顯著。手術量逐年增長，年平均增長36%;人均術中用血量、手術并發癥和院內感染的發生例次、發生率明顯減少，人均術中用血量年平均減少31%，手術并發癥年平均減少128%，院內感染的發生例次年平均減少135%，發生率年平均減少141%;手術病人平均住院日、人均住院消費明顯下降，手術病人平均住院日年平均下降11%，人均住院消費年平均下降8%。見表2。

（2）拆除了物流行業的交易壁壘，使企業與企業之間來往更頻繁，讓越來越多的企業傾向于選擇進入交通運輸服務行業，因為進項稅額可以抵扣，物流企業可以更加放心大膽地去干這一行，不再有以前那么多顧慮，因為現在只需要對增值部分增稅，就不怕虧了還要交稅。營業稅改增值稅的政策大大刺激了物流企業經濟的迅猛發展，使企業更有干勁，讓物流企業內部管理更嚴密、內控更完善，使各個部門工作更精細，工作效果更美好。

2.2 醫療安全

2.2.1 減少了醫療糾紛 3年來，我院3個優勢學科涉及手術質量方面的醫療投訴平均下降15%，醫療糾紛平均下降31%。通過手術分級管理的實施，規范了醫療行為，減少了并發癥、后遺癥，減少了人為因素或技術因素造成的糾紛，確保了手術安全，有效地預防了醫療事故的發生。見表3。

2.2.2 強化了責任意識 強化了醫院、科室及個人三級人員的責任意識，醫院質量管理部門能理清工作思路，深入臨床工作一線，及時發現手術質量問題，協助科室解決;科主任能認真審核本科室人員分級權限，對醫療技術水平沒有達到要求的醫生做到堅決不予單獨完成手術;科室醫生能牢固樹立正確的人生觀和價值觀，增強服務意識，弘揚奉獻精神。

2.2.3 醫患關系趨于和諧 為了尊重患者的選擇權，我們采取選擇醫療組的辦法，即被選高年資醫生與本組低年資醫生一起合作手術，既滿足了病人的需要，又不超出手術范圍。同時，我們引入社會監督，面向社會公開招聘服務監督員，大力加強社會監督，真誠接受社會各界人士對醫院在履行職責、優質服務、醫德醫風等方面的意見和建議。通過反饋意見，及時改正，共同促進醫院服務水平整體提高，提升社會滿意度，患者總滿意率達到96%以上。

表2 手術質量相關指標

表3 醫療安全情況(例)

2.3 學科建設

2.3.1 促進人員專業水平的提高各級醫師手術范圍的確定，提高了其刻苦鉆研業務的自覺性，也對醫師業務水平起到約束和考核作用。近3年3個優勢學科共獲得了軍隊、市級科技成果獎20余項，參加院外學術活動75人次。骨科中心2008年成功承辦了中華醫學會外科學分會的“華北地區第六屆學術年會暨全國手部骨與關節損傷專題研討會”。有6名科主任在國家、軍隊及省部級學術組織擔任重要職務。

2.3.2 促進優勢學科的專業細化手術分級管理制度的推行，使各優勢專業學科有才能的技術人員脫穎而出，開拓了很多新的技術，逐步建立起優勢學科群。骨科發展為脊柱、頭頸、關節及手足專業;消化疾病微創外科發展為肝膽、胃腸及腺體外科專業;神經外科發展為顱腦脊髓、功能微創及腦血管外科專業。

2.3.3 促進新技術、新業務的開展手術分級管理制度的實施，不僅能提高醫療質量和保證醫療安全，更重要的是激發了新技術、新業務的發展潛能，拓展了醫療市場，提高了醫院核心競爭力。實施手術分級管理制度以來，科室自身完成新技術、新業務的積極性也在不斷提高。如神經外科主研的《柵欄狀顱內簡易定位儀》獲得1項國家專利，消化疾病微創外科主研的《胰腺切除與胰腺外傷手術胰漏的診斷及防治措施》、骨科中心主研的《分區減壓及大網膜移植治療成人股骨頭缺血性壞死的基礎及臨床研究》、《寰樞椎傷病個體化外科干預的臨床研究》分獲軍隊醫療成果二等獎。

3 應注意問題

3年來我院在優勢學科中推行手術分級管理制度，采取了一系列探索舉措，取得了一定成績，但在管理實踐中仍存在一些制約因素。

3.1 人力資源結構不合理

我院作為一所技術力量相對薄弱的地區軍隊醫院，引進和保留優秀人才比較困難，長期處于缺編狀態，高、中、低年資醫師分布不合理，沒有形成金字塔式結構，造成手術醫師準入的選擇范圍非常窄，使得一些小科室難以完全套用手術分級管理制度。針對此類問題，由科室手術管理組提出申請，對本科室高年資主治醫師、住院醫師提高操作手術權限的級別，經院手術分級管理委員會對申請人進行理論與操作技能考核，確認資質合格后，由管理委員會審批備案，醫師即可開展高一級別手術。

3.2 過程管理機制有待完善

在管理中發現部分醫師采取將上級醫師的姓名作為術者進行手術申請與預約，而實際操作時，上級醫師并不到場，或者將病情平穩，本應預約擇期手術的患者，刻意安排成急診手術，由自己直接操作，以此達到避開手術分級制度對自己操作手術權限限制的目的。針對這種現象，在落實手術分級管理制度的過程中，機關賦予手術室職能科室的監督管理權限［4］，對手術操作人員與預約人員不相符合，或主刀醫師沒有到位的，不允許助手擅自開始手術。同時管理委員會每周對開展的急診手術進行統計篩查，發現有慢性疾病患者無特殊原因安排急診手術的，追究經治醫師責任。

3.3 技能培訓需要加強

實施手術分級管理的科室，各級醫師都有與自己的職稱水平相對應的手術級別。手術權限固定后，下級醫師作為助手參加高級別手術的機會就相對減少，比如正高級職稱醫師往往會選擇主治醫師或住院醫師作為助手，而副高級職稱醫師參加高級別手術操作的機會就逐漸減少，不利于提高個人技能。機關要求科室針對醫師隊伍結構制定切實可行的培訓計劃，高級職稱醫師負責對下級醫師進行傳幫帶，根據手術級別合理安排相應級別的助手，在確保安全的情況下，術中采取“放手不放眼”的方式給助手提供鍛煉機會。同時建立下級醫師輪轉制度，安排低年資醫師在同一專業的不同科室間接受輪轉培訓，全面接觸本專業各類型疾病，提高素質。

只有正確處理好醫師級別和手術范圍的關系，嚴格實施手術分級管理制度，加強醫院全面管理，才能保證醫療安全，更好地發揮各級、各類醫務人員的積極性，保持醫院“質量發展、創新發展、安全發展”的動力。

［1］田金徽，李濤，楊克虎，等.國內外科醫師執業范圍現狀研究［J］.中國醫院管理，2008，28(12):9－12.

［2］趙懷峰，梁立強，祁建偉，等.制定手術準入標準 實行手術分級管理［J］.中國醫院，2003，7(2):36－40.

［3］任蘇平，張穎.臨床各科室醫師分級、手術分類管理初探［J］.中國廠礦醫學，2005，18(5):475－476.

［4］劉廣東，鄭部，石青龍，等.實施外科手術分級準入管理的實踐［J］.中國醫院，2008，12(12):68－70.