上海市不同區域雙向轉診現狀與醫患認知度分析*

◆賴 偉 陳敏生* 王立義 張真誠 葉 忻 楊宏仁 高 穎

責任編輯:于勇

為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務是我國新一輪醫療改革的總體目標。2009年發布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出:“要建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制。城市醫院通過技術支持、人員培訓等方式，帶動社區衛生服務持續發展。同時，采取增強服務能力、降低收費標準、提高報銷比例等綜合措施，引導一般診療服務下沉到基層，逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。”在我國，雙向轉診雖然已經提出多年，不少地方也在積極探索雙向轉診的有效實現途徑，但目前尚未有操作性較強的轉診模式。普遍存在社區衛生服務中心和上級醫院功能定位不明確、基本醫療保險支付標準級差不大、雙向轉診網絡不暢通等問題，致使雙向轉診沒有真正有效地運作起來。

為了解上海市不同區域雙向轉診的現狀和醫患雙方對雙向轉診的認知差異，本研究選取上海市虹口區和松江區作為研究對象。虹口區是上海市的老城區，而松江區位于上海市郊。這兩個區域能在一定程度上代表上海市雙向轉診的一般情況，可為制定相關政策提供參考。

1 資料與方法

對上海市虹口區和松江區衛生局所轄一級(社區衛生服務中心)和二級醫院進行了全面調查。上海市第一人民醫院在兩個區域內分別有一所三級甲等醫院，也列入調查范圍。其中，虹口區有一級醫院9所，二級醫院3所;松江區有一級醫院14所，二級醫院6所。

通過醫院報表或HIS系統收集上述醫療機構2007年的醫療服務量和雙向轉診數據，通過描述性統計方法進行分析。醫患雙方對雙向轉診的認知度采取單純隨機抽樣方法進行。對所調查醫院醫務人員和當日住院或門診患者進行問卷調查。調查內容包括雙向轉診的知曉度、知曉渠道和患者的轉診意愿等。

虹口區對醫務人員和患者各發放問卷260份，其中醫務人員回收247份，回收率為95%;患者回收225份，回收率為87%。松江區對醫務人員和患者各發放問卷400份，其中醫務人員回收392份，回收率為98%;患者回收問卷360份，回收率為90%。問卷收集完畢后將數據錄入Excel建立數據庫，對一般情況進行描述性統計，對組間率的比較采用 SPSS13.0進行卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果與分析

2.1 雙向轉診情況

虹口區13家醫院2007年診療總數為605萬人次，共實施雙向轉診1 657人次，其中向上轉診病人1 582人次，占轉診的95%，向下轉診僅75人次，占5%;松江區21家醫院2007年診療總數為330萬人次，共實施雙向轉診2 548人次，其中向上轉診2 470人次，占97%，向下轉診78人次，占3%。在轉診病種中，可分為2大類:一類是需要做大型檢查，如 CT、MRI等，但小醫院無此設備而轉診;另一類是疑難疾病無法確診或確診但無條件治療或有合并癥的病例，常見的病種有心腦血管疾病、慢支肺氣腫、高血壓、腫瘤、大的創傷等。

2.2 醫務人員與患者情況

在調查的醫務人員中，女性占多數(約六成);職稱分布，虹口區以中級職稱為主，占47.4%，松江區以初級職稱占多數，為46.6%。兩區初、中級職稱分別占77%和85%，是主要受訪對象。兩區間職稱分布差異有統計學意義(x2=18.10，P ＜ 0.05)，見表 1。

在調查的患者中，虹口區以女性居多，占60%;文化水平以初中及以下為主;多數患者有醫保，且以上海戶籍為主。松江區以男性居多，占51%;文化結構同樣以初中及以下為主;多數有醫保，但比虹口區少，上海戶籍占多數。文化程度(x2=23.98，P ＜0.05)及醫保狀況(x2=14.07，P ＜0.05)差異有統計學意義，戶籍狀況差異無統計 學 意 義 (x2=0.004，P ＞0.05)，見表 2。

2.3 認知度及其知曉渠道

虹口區醫務人員中表示對雙向轉診了解的人有235人，占95.1%，表示不了解的人有12人，占4.9%;患者對雙向轉診表示了解的有155人，占68.9%，而表示不了解的有70人，占31.1%。在松江區，醫務人員中表示對雙向轉診了解的有376人，占 95.9%，而表示不了解到僅有16人，占 4.1%;患者對雙向轉診表示了解的有253人，占70.3%，而表示不了解的有107人，占29.7%。兩個區域醫患雙方對雙向轉診的知曉渠道見表3。虹口區醫務人員和患者之間了解渠道差異無統計學意義(x2=7.35，P＞0.05);虹口區和松江區醫務人員之間渠道了解差異有統計學意義(x2=25.79，P ＜0.05);兩區患者之間了解渠道差異也無統計學意義(x2=2.32，P ＞0.05)，而松江區醫患之間了解雙向轉診差異有統計學意義(x2=73.55，P ＜0.05)。從結果看，大多數醫務人員和患者知曉雙向轉診的主要渠道是醫院培訓或者經醫務人員介紹，其次是電視和廣播，而通過報刊雜志和網絡知曉的比例較少。

表1 雙向轉診受訪醫務人員情況(人數/比例)

表2 雙向轉診受訪患者基本情況(人數/比例)

表3 雙向轉診醫患雙方知曉渠道

表4 患者對雙向轉診認同度

2.4 患者對雙向轉診認同度

對接受調查的患者進一步詢問，如果病情需要是否同意實施雙向轉診，其中多數患者(超過八成)表示愿意。表示不愿意的患者其理由主要是擔心得不到連續性的服務、擔心醫療費用過高和擔心離家太遠不方便等。兩區患者態度差異無統 計 學 意 義 (x2=2.40，P ＞0.05)，顯示兩區患者對待雙向轉診的態度無明顯差異，見表4。

3 討論

3.1 國外雙向轉診研究狀況

在國外，尤其是歐美等發達國家，都非常重視雙向轉診，強調居民首診在社區醫院，較嚴重的由全科醫生聯系送往醫療中心。自20世紀60年代起，英國和美國等較早開展全科醫療與社區衛生服務的國家，都建立了社區與醫院間的雙向轉診。美國平均年轉診率為30.0% ～36.8% ，英國為13.9% ，荷蘭為 55.0%［1］。國外雙向轉診采用全科醫師首診制度，體系的起點和終點均在社區。患者在GP(全科醫生)的指導下轉入較大型的綜合性醫院或者手術中心進行住院治療，并在一定期限內及時轉回社區。國外有嚴格的全科醫師準入制度，制定了相應的激勵政策，并對轉診行為建立了嚴格的監督機制［2］。西班牙初級醫療機構通過調整臨床組(ACG)，確定了每中心轉診率(RR)、主要原因及調整效率系數［3］，來指導和規范雙向轉診。

3.2 現階段雙向轉診的主要問題及解決措施

從本次研究和國內其它相關研究來看，“轉上不轉下”一直都是一個突出問題。從制度上看，主要是缺乏社區醫師首診制度和完善的雙向轉診指南，各醫療機構間沒有統一的信息化指揮平臺，難以確保轉診患者的連續性治療;醫療保險制度沒有相應匹配，對實施雙向轉診的患者和醫療機構沒有給予相應的便利或優惠，反而手續更繁瑣;對醫務人員、患者和醫療機構缺乏相關激勵措施;患者對社區首診制度存在不信任和疑慮。針對這些問題，由國家或地方衛生行政管理部門出臺具體的雙向轉診指南并匹配相應的醫療保險政策是有效實施雙向轉診的必要條件。另外，建立區域內統一的衛生信息平臺也非常重要。包括建立居民電子健康檔案、衛生信息系統集成的標準等內容［4］，建立區域內醫療服務對象醫療檔案共享平臺，共享醫療信息和資源能促進實施連續性的雙向轉診［5］。信息化平臺是支撐雙向轉診并使其真正有效運作不可缺少的載體，同時可提高社區衛生服務的水平［6］。

3.3 爭取醫患雙方對雙向轉診的理解和支持

要有效實施雙向轉診，離不開醫患雙方對雙向轉診的理解和支持，只有充分了解雙向轉診的內容、步驟和優勢，才能更好的去實施。本次研究發現，醫療機構是宣傳推廣雙向轉診最好的場所。大多數醫務人員和患者都是在醫療機構內知曉雙向轉診制度的，其較其它方式如廣播電視、報刊網絡等更有效。浙江省的類似研究也得出相同結論［7］。醫療機構可以在經營場所內以懸掛雙向轉診相關宣傳、派發傳單等形式讓患者知曉雙向轉診。通過加強對醫務人員的培訓并通過他們向患者宣傳雙向轉診也非常重要，畢竟醫務人員是實施雙向轉診的重要環節。

［1］Catherine A O＇Donnell.Variation in GP referral rates:What can we learn from the literature［J］.Family Practice，2000(17):462－470.

［2］陳霄.以醫療集團為后盾建立良好雙向轉診制度［J］.中醫藥管理雜志，2005，13(6):16－18.

［3］Antoni Sicras－ Mainar，Josep Serrat－Tarrés，Ruth Navarro－Artieda，et al.Adjusted clinical groups use as a measure of the referrals efficiency from primary care to specialized in Spain［J］.The European Journal of Public Health，2007，17(6):657－663.

［4］郝崢嶸，李強強.信息化支撐雙向轉診過三關［N］.中國計算機報，2007－4－16(B02).

［5］朱立峰，趙艷.雙向轉診制度及其信息化實現的探索［J］.中國醫院，2009，13(9):53－55.

［6］劉乃豐，湯仕忠，吳蓓華.建設雙向轉診、信息共享的網絡體系［J］.中華全科醫學，2009，7(5):441－444.

［7］聞振宇，沈文禮，任建萍.社區居民對“雙向轉診”認知及滿意度調查［J］.中國衛生事業管理，2009，26(3):155－156.