卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫保守性術(shù)后不同治療措施的臨床療效觀察

楊 軍， 吳淑卿

(中山大學(xué)附屬汕頭中心醫(yī)院/廣東省汕頭市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科， 廣東 汕頭 515031)

卵巢內(nèi)異囊腫是內(nèi)異癥的常見類型及最主要的表現(xiàn)形式之一［1，2］，近年來發(fā)病率有上升趨勢［3］。多發(fā)于生育年齡婦女，80%的患者有明顯的痛經(jīng)，50%合并不孕，嚴(yán)重影響了中青年婦女的健康和生活質(zhì)量。本病雖屬良性病變，但具有轉(zhuǎn)移和種植特點(diǎn)，難以根治，單純的藥物治療復(fù)發(fā)率較高。目前認(rèn)為腹腔鏡下手術(shù)加藥物治療為內(nèi)異癥治療的金標(biāo)準(zhǔn)［4，5］。本文就中重度子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡保守性術(shù)后不同治療措施對復(fù)發(fā)的影響進(jìn)行觀察和比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2008年1月至2009年1月在汕頭市中心醫(yī)院婦科進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)并經(jīng)病理確診，按美國生育協(xié)會(AFS)1997年修正的內(nèi)異癥分期法明確為Ⅲ－Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥患者共152例。年齡20－46歲。將患者隨機(jī)分為5組：術(shù)后使用GnRH－a組38例;術(shù)后使用孕三烯酮組16例;術(shù)后使用安宮黃體酮組26例;術(shù)后使用枸櫞酸氯米芬促排卵治療30例;未用藥組30例，術(shù)后未用藥物鞏固治療。所有病例肝腎功能均正常，3個月內(nèi)無服用激素類藥物史;所有患者配偶的精液分析均正常。5組患者年齡、身高、體重、孕產(chǎn)次、子宮內(nèi)膜異位癥期別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)方式根據(jù)患者的年齡和生育要求，在氣管內(nèi)全麻下行卵巢巧克力囊腫剝除或切除、盆腔異位灶電凝或切除、盆腔粘連松解、輸卵管通液。術(shù)中及術(shù)后病理明確為Ⅲ－Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥。

1.2 術(shù)后藥物治療：孕三烯酮組14例于術(shù)后月經(jīng)來潮5d內(nèi)用藥：2.5 mg，口服，每周2次，連續(xù)6個月;GnRH －a組15例于術(shù)后月經(jīng)來潮5d內(nèi)經(jīng)腹部皮下注射戈舍瑞林3.6 mg，4周1次，共6次;安宮黃體酮組30例每天30mg口服，共6個月;枸櫞酸氯米芬組，于月經(jīng)第5天開始，每日50－100mg，連用5d;對照組20例術(shù)后未給予藥物鞏固治療。

1.3 療效判斷：各組在用藥期間、停藥后半年和1年進(jìn)行隨訪和療效判斷。癥狀緩解：痛經(jīng)、性交痛、非經(jīng)期下腹痛、后穹隆觸痛，其中一項(xiàng)或全部癥狀消失或緩解;體征緩解：子宮直腸窩結(jié)節(jié)明顯縮小或消失或結(jié)節(jié)觸痛明顯改善或消失，B超未發(fā)現(xiàn)新病灶。復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)用藥后每3個月復(fù)診1次腹腔鏡保守術(shù)后3月，隨訪經(jīng)陰道B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫直徑超過2cm，且經(jīng)陰道B超排除其它卵巢囊腫可能［6］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計，定性資料采用X2檢驗(yàn)，定量資料采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前各組病例特征統(tǒng)計分析：口服內(nèi)美通組平均年齡35.3歲;口服安宮黃體酮組，平均年齡35.9歲;注射GnRH－a組平均年齡33.2歲，口服氯米芬組平均年齡34.2歲，未用藥組平均年齡33.5歲，經(jīng)方差分析，各組年齡統(tǒng)計無差異(P=0.376)。臨床表現(xiàn)、AFS分期、囊腫單/雙側(cè)及合并其它部位病灶各組間比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。見表1?？倧?fù)發(fā)率39.5%，平均隨訪時間12個月。

2.2 術(shù)后各組復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時間的比較：術(shù)后口服內(nèi)美通組32例，復(fù)發(fā)14例，復(fù)發(fā)率43.8%(14/32)，復(fù)發(fā)時間最短術(shù)后9個月，最長16個月，平均復(fù)發(fā)時間12.4個月;術(shù)后口服安宮黃體酮組26例，復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率15.4%(4/26)，復(fù)發(fā)時間最短術(shù)后10個月，最長16個月，平均復(fù)發(fā)時間13.3個月;注射GnRH－a 38例，復(fù)發(fā)14例，復(fù)發(fā)率36.8%(14/38)，復(fù)發(fā)時間最短術(shù)后10個月，最長為16個月，平均復(fù)發(fā)時間13.7個月;口服氯米芬組30例，復(fù)發(fā)17例，復(fù)發(fā)率56.7%(17/30)，復(fù)發(fā)時間最短術(shù)后4個月，最長為16個月，平均復(fù)發(fā)時間8.1個月;未用藥組26例，復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率42.3%(11/26)，復(fù)發(fā)時間最短術(shù)后8個月，最長為16個月，平均復(fù)發(fā)時間12.3個月。未復(fù)發(fā)患者隨訪以最近一次復(fù)查為截至?xí)r間?？诜?nèi)美通、GnRH－a治療、及未用藥組之間復(fù)發(fā)率比較無明顯統(tǒng)計差異(P＞0.05)。安宮黃體酮組與未用藥組比較復(fù)發(fā)率下降明顯，而口服氯米芬促排卵后復(fù)發(fā)率與未用藥組復(fù)發(fā)率比較明顯上升;內(nèi)美通組、安宮黃體酮組、GnRH－a組、未用藥組4組平均復(fù)發(fā)時間(月)為12.4，13.3，13.7，12.3，4 組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05);各個組之間總復(fù)發(fā)率無明顯統(tǒng)計差異(P＞0.05)，氯米芬組復(fù)發(fā)時間與其他組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，復(fù)發(fā)時間提前。見表1。

表1 術(shù)后采用不同藥物治療對復(fù)發(fā)時間及復(fù)發(fā)率影響的比較

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥囊腫腹腔鏡保守治療術(shù)后因不同治療措施而采用的不同藥物對復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)時間的影響，各家結(jié)果并不一致。雖然很多人認(rèn)為術(shù)后藥物治療可以根治術(shù)中未發(fā)現(xiàn)和未徹底去除的病灶，然而多數(shù)研究表明，術(shù)后藥物治療在改善復(fù)發(fā)率、臨床癥狀、妊娠率等方面的真正價值仍未被證實(shí)［7，8］。通常認(rèn)為GnRH－a通過抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，從而對子宮內(nèi)膜異位癥起到治療作用，但有四個臨床研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后患者，GnRH－a治療3個月、6個月，對疼痛緩解、臨床癥狀改善等無統(tǒng)計學(xué)意義［9］。Jee BC等報道［10］內(nèi)異癥術(shù)后予GnRH－a治療3，4，6個月雖可以不同程度延緩內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的時間，但無統(tǒng)計學(xué)差異。而國內(nèi)郎景和［11］等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后孕激素治療6個月確實(shí)可以減少其復(fù)發(fā)。孕激素如安宮黃體酮發(fā)揮保護(hù)性作用的機(jī)理考慮可能與以下因素有關(guān)：抑制下丘腦、垂體、卵巢軸，從而抑制排卵，降低血漿中雌激素水平［12］;使正常位置及異位的子宮內(nèi)膜明顯的蛻膜化和萎縮［13］;抑制血管的生成，減少異位內(nèi)膜血供，從而抑制異位內(nèi)膜的生長［14］;同時以上因素聯(lián)合作用可使月經(jīng)量明顯減少，從而減少經(jīng)血逆流，子宮內(nèi)膜異位至盆腔的機(jī)會。綜合以上使得孕激素成為子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后藥物治療的一個很好選擇。另外，現(xiàn)在對有生育要求的內(nèi)異癥患者多主張術(shù)后積極促排卵助孕，內(nèi)異癥為一雌激素依賴性疾病，而枸櫞酸氯米芬為抗雌激素藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也支持枸櫞酸氯米芬的應(yīng)用，但郎景和等［11］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用枸櫞酸氯米芬促排卵治療2個療程以上，可促使內(nèi)異癥復(fù)發(fā)，其原因不詳。本研究對術(shù)后采用假孕療法(服用安宮黃體酮)、假絕經(jīng)療法(服用內(nèi)美通)、藥物性卵巢切除(注射Gn-RH－a)、迫切希望懷孕者采用促排卵治療(口服氯米芬)、未用藥治療5種治療措施進(jìn)行了統(tǒng)計分析比較。結(jié)果示口服內(nèi)美通、注射GnRH－a對復(fù)發(fā)率沒有明顯影響，口服安宮黃體酮可降低復(fù)發(fā)率，并可延長復(fù)發(fā)時間，為內(nèi)異癥保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素。另外采用氯米芬促排卵可提高復(fù)發(fā)率，縮短復(fù)發(fā)時間，為內(nèi)異癥保守性手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險性因素。以上結(jié)果與大多數(shù)研究結(jié)果相符。對指導(dǎo)內(nèi)異癥保守性手術(shù)后的藥物治療有一定意義。

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