脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折36例的臨床分析

太光喬

（陸良縣人民醫院 外四科，云南 陸良 655600）

脛骨中下1/3螺旋骨折是臨床上一種常見的骨折類型，有規律性的復合骨折。一般由于脛腓骨折比較嚴重，踝關節的隱匿常常被忽視，在X平片下常常不能顯示骨折線，所以漏診率比較高[1,2]。研究表明脛骨中下1/3骨折發生率遠低于脛骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的發生率。脛骨中下1/3螺旋骨折合并后踝骨折具有規律性的損傷機制和影像學表現[3]。我們選擇我院2009年1月～2010年12月收治的36例脛腓骨骨折中脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的36例，分析診斷的標準和治療的過程，進行回顧性研究，現報道如下。

臨床資料 選擇我院2009年1月～2010年12月收治的36例脛腓骨骨折中脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的36例，男性30例，女性6例，年齡年齡22～73歲，平均年齡（47.3±12.5） 歲。右側肢體25例，左側肢體11例。致傷原因下樓時踏空扭傷18例，騎自行車側方摔倒12例，走路滑倒扭傷6例。

治療方法 采用常規鋼板結合髓內釘及螺釘治療。對患者采用髕韌帶內側及正中切開，于脛骨平臺斜坡下切開0.5～1cm小口。在骨折端小切口切開復位。擴髓為適當直徑大小，把對應型號的髓內釘打入，瞄準器瞄準遠近端螺釘。1枚皮質螺釘在骨折端間旋轉擰入，沖洗植骨。在C型臂透視下后踝骨折的采用用復鉗鉗夾復位，再通過皮膚小切口用2枚空心螺釘由前向后固定骨塊[4]。術后適當抬高患肢，抗炎治療。每月隨訪1次。3月后根據骨折愈合情況決定隨訪期限。

X線和CT檢測 所有患者治療前后均行X線和CT檢測。治療前可以明顯見到脛骨上的骨折線，平均隨訪時間6.3個月，X線片均顯示脛骨骨折部位出現明顯骨痂，后踝骨折較首診均未見明顯移位。

骨折愈合的評價 功能評定采用Johner-Wruhs標準，優：骨折愈合，步態正常，關節活動正常，無成角畸形，無疼痛，無感染，旋轉＜5°，短縮＜5mm。良：骨折愈合，步態正常，關節活動大于正常75%，對抗力量稍受限，成角＜5°，旋轉5°～10°，短縮5～10mm，無感染，無并發癥。中：骨折愈合，關節活動大于正常50%，跛行步態，疼痛中度，無感染、可伴并發癥。骨成角畸形 10°～20°，旋轉 10°～20°短縮 10～20mm，差：骨不連和骨折愈合，關節活動小于正常50%，跛行步態，疼痛明顯，可并發感染，可伴并發癥。骨成角畸形 ＞ 20°，旋轉 ＞20°短縮 ＞20mm[5]。

統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料采用以均數±標準差（） 表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果 1.X線和CT檢測結果比較 X線平片顯示脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折僅有22.2%，應常規行多層螺旋CT掃描脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折89%。兩者比較有顯著差異，有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 X線和CT檢測結果比較

2.治療前后優良率的比較 所有患者行髓內針內固定。隨訪至脛骨骨折出現明顯骨痂，后踝骨折未見明顯移位。治療后優良率94.44%明顯高于治療前優良率8.33%，治療前后相比，兩者比較有顯著差異，有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后優良率的比較

討 論 脛腓骨螺旋形骨折主要是由于小腿受到暴力扭轉而引起脛骨出現螺旋形、長斜形骨折，通常脛骨骨折多位于中下段，骨折線比較長。X線可見骨折出現旋轉和短縮，主要是由于骨折斷端存在剪式應力。骨折端固定不穩定，保守治療復位容易[6]。

脛骨下1/3螺旋骨折主要由于行動中慣性的原因使患肢持續向前并向外側旋轉運動，持續旋轉外力作用于脛骨骨干，可導致脛骨遠端1/3薄發生螺旋骨折。而患者出現后踝骨折主要是由于發生骨折過程中足部不動，而脛骨持續向前，與距骨之間出現剪切力而導致后踝出現骨折，已有研究表明后踝骨折的發生與脛骨骨折的位置密切關系，主要是發生在脛骨中下1/3螺旋形骨折的患者[7,8]。

研究可以看出X線平片顯示脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折僅有22.2%，應常規行多層螺旋CT掃描脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折89%。兩者比較有顯著差異，有統計學意義（P＜0.05）。由此,我們可以看出，由于后踝骨折的隱匿性，X線檢測容易出漏診，這類患者應及時做CT檢測，增加診斷的準確率。而這類骨折的患者采用行髓內針內固定。隨訪至脛骨骨折出現明顯骨痂，后踝骨折未見明顯移位。治療后優良率明顯高于治療前優良率，兩者比較有顯著差異，有統計學意義（P＜0.05）。本組患者間接暴力損傷為螺旋骨折。患者出現后踝骨折應根據骨折的情況采用髓內針內固定治療方式[9]。骨折內固定術后，肢體穩定性早期全部或大部分由髓內釘維持。骨折的愈合和髓內釘的折斷是“競爭過程”。只有當骨折處有足夠的骨痂形成時，才能夠保護內固定，防止其折斷[10]。

綜上所述，脛骨中下1/3螺旋形骨折的同時要注意后踝骨折的可能，應注意臨床查體并確定是否需要進一步行CT檢查，進一步治療。

［1］鄭移兵,倪前偉,齊越峰.骨中下1/3、腓骨上段螺旋形骨折并后踝骨折臨床分析[J].臨床誤診誤治，2011，24（2）：27-28.

［2］張建國,林楓松,張鐵良.帶鎖髓內釘應用中的幾個問題[J].中華骨科雜志,2005,25(3):181-184.

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［4］孫林,劉興華,王雪松,等.帶鎖髓內釘治療新鮮四肢長骨干骨折1224例療效分析[J].中華骨科雜志,2005,25(3):129-135.

［5］謝鳴,鄭瓊,勘武生,等.脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的診治[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(2):163-164.

［6］張英澤,侯志勇,張奇,等.脛骨下1/3螺旋骨折與踝關節損傷關系的研究[J].河北醫科大學學報,2007,28(5):364-365.

［7］侯志勇,張英澤,吳希瑞,等.脛骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折五例報告[J].中華骨科雜志,2006,26(4):278-279.

［8］張英澤,侯志勇,張奇,等.脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折的損傷類型及分度[J].河北醫藥,2007,29(12):1337-1338.

［9］潘科良,竺湘江,王剛祥.交鎖釘結合皮質螺釘治療脛骨中下段螺旋骨折32例[J].浙江中醫藥大學學報,2010,34(2):236-237.

［10］高虎元.閉合復位交鎖髓內釘治療脛腓骨骨折[J].臨床醫藥實踐雜志,2005,14(2):122-123.