動(dòng)脈硬化閉塞癥三期與血液流變學(xué)指標(biāo)關(guān)系的探討*

郭 嫻，韓 頤，霍 鳳

(北京市宣武區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100050)

動(dòng)脈硬化閉塞癥 (ASO)是由于周圍動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而致的動(dòng)脈變窄或閉塞的一種缺血性疾病，是常見(jiàn)的周圍血管疾病，該病好發(fā)于下肢大、中動(dòng)脈，可發(fā)生肢端壞疽。目前該病的發(fā)病率逐年增加，如何正確選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒▽?duì)挽救患者肢體乃至生命極為重要。由于各種原因，很多患者均要采取保守治療的方法。血液流變學(xué)，是研究血液及其形成成分在血液流動(dòng)中流動(dòng)和變形的規(guī)律及其對(duì)血液循環(huán)乃至整個(gè)機(jī)體的影響的科學(xué)［1］，血流變學(xué)參數(shù)的異常，反映了對(duì)血管壁的損傷程度。因此，血流變學(xué)的指標(biāo)研究，可作為動(dòng)脈硬化閉塞癥三期保守治療判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。本文擬探討二者之間的關(guān)系，為動(dòng)脈硬化閉塞癥三期中西醫(yī)結(jié)合保守治療的預(yù)后情況判定提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2010年1月，我科門診及病房動(dòng)脈硬化閉塞癥三期病例150例，其中男性96例，女性54例;年齡48～89歲;壞疽分級(jí)為1級(jí)125例、2級(jí)24例、3級(jí)1例;熱毒傷陰證92例，濕熱毒盛證58例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照1995年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)修訂的動(dòng)脈硬化閉塞癥 (脫疽)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于脫疽的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)［3］:動(dòng)脈硬化性閉塞癥 (脫疽)壞死期可分為熱毒傷陰型、濕熱毒盛型2型。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照1990年“中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科脈管專業(yè)委員會(huì)”擬定的動(dòng)脈硬化性閉塞癥 (脫疽)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］。

2 研究方法

2.1 分組方法

根據(jù)治療療效分為愈顯組、好轉(zhuǎn)組、未愈組。記錄各組患者例數(shù)、性別、年齡、壞疽分級(jí)。

2.2 治療方法

內(nèi)治法:根據(jù)動(dòng)脈硬化性閉塞癥 (脫疽)三期辨證分型用藥。

①熱毒傷陰型。立法:清熱解毒、滋陰通絡(luò)。方藥:金銀花30g，蒲公英30g，野菊花15g，紫花地丁10g，赤芍30g，丹參30g，當(dāng)歸30g，雞血藤30g，牛膝12g，生黃芪30g，白術(shù)30g，茯苓30g，石斛30g，玄參12g，天花粉30g，延胡索12g，甘草12g。每次200mL，每日2次，飯后溫服。

②濕熱毒盛型。立法:清熱利濕、活血通絡(luò)。方藥:黃柏12g，車前子15g(包)、赤苓皮15g，薏苡仁 12g，金銀花 30g，紫花地丁 10g，赤芍12g，當(dāng)歸30g，雞血藤30g，牛膝12g，生黃芪30g，白術(shù) 30g，延胡索 12g，甘草 12g。每次200mL，每日2次，飯后溫服。

外治法:傷口采用中醫(yī)化腐清創(chuàng)換藥，每日1次，根據(jù)傷口情況采用鯨吞法或蠶食法清創(chuàng)。

2.3 觀察指標(biāo)

血液流變學(xué)指標(biāo) (全血低切、中切、高切黏度，血漿黏度)、纖維蛋白原 (FIB)

2.4 檢測(cè)方法

患者均在治療前清晨空腹按每項(xiàng)檢測(cè)要求抽取靜脈血，采用Instrumentation LaboratoryACL－200血凝分析儀，測(cè)定FIB;采用KES－900A型血流變檢測(cè)儀分別測(cè)定血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)。以上檢測(cè)所用試劑為公司配套試劑，操作嚴(yán)格按說(shuō)明書進(jìn)行，符合北京市衛(wèi)生局臨床檢驗(yàn)質(zhì)控要求。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用表示，多組均數(shù)比較采用f檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較用LSD法。

3 結(jié)果

3.1 療效分組

根據(jù)療效分組，愈顯組59例，好轉(zhuǎn)組71例，未愈組20例。

3.2 3組患者一般資料比較

愈顯組男性38例，女性21例，年齡 (61.13±16.26)歲，壞疽分級(jí)1級(jí)49例、2級(jí)10例、3級(jí)0例;好轉(zhuǎn)組男性46例，女性25例，年齡(60.92±16.81)歲，壞疽分級(jí)1級(jí)59例、2級(jí)12例、3級(jí)0例;未愈組男性12例，女性8例，年齡 (61.50±15.48)歲，壞疽分級(jí)1級(jí)17例、2級(jí)2例、3級(jí)1例。3組患者性別、壞疽分級(jí)比較，均無(wú)顯著性差異 (P＞0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1～表2。

表2 3組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者壞疽分級(jí)比較

3.3 3組患者中醫(yī)辨證分型比較

3組患者中醫(yī)辨證分為熱毒傷陰、濕熱毒盛證型，分型比較有顯著性差異。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 3組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者中醫(yī)證型比較

3.4 3組治療前血液流變學(xué)指標(biāo)比較

3組全血黏度 (低切)存在顯著差異，兩兩組間比較有顯著差異 (P＜0.01)。全血中切、高切黏度和血漿黏度、纖維蛋白原雖然也存在不同程度的改變，但三組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 3組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者指標(biāo)比較 ()

表4 3組動(dòng)脈硬化閉塞癥患者指標(biāo)比較 ()

*P ＞0.05，＊＊P ＜0.01

4 討論

動(dòng)脈硬化閉塞癥屬中醫(yī)“脫疽”范疇。動(dòng)脈硬化閉塞癥三期出現(xiàn)肢端的壞疽，中醫(yī)病因從“熱毒”入手，主要病機(jī)為脈道閉阻，壅遏化熱，熱毒熾盛，熱盛肉腐而發(fā)為此病。根據(jù)局部創(chuàng)面性狀的不同，干性壞疽屬中醫(yī)熱毒傷陰證型，治以清熱解毒、滋陰通絡(luò);濕性壞疽屬中醫(yī)濕熱毒盛證型，治以清熱利濕、活血通絡(luò)。藥用銀花、蒲公英、野菊花、地丁清熱解毒;玄參、花粉、石斛滋陰生津;車前子、黃柏清熱利濕;赤芍、雞血藤活血化瘀通絡(luò)，牛膝引藥下行;黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁益氣扶正、健脾利濕，使氣旺則血生，運(yùn)化有權(quán)，氣血有源;當(dāng)歸養(yǎng)血活血;延胡索行氣止痛;甘草調(diào)和諸藥。本文根據(jù)動(dòng)脈硬化閉塞癥三期保守治療150例患者血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)的分析，以期找到與臨床轉(zhuǎn)歸情況的相關(guān)性。

本研究一般資料分析表明，動(dòng)脈硬化閉塞癥壞死期患者的預(yù)后情況與性別、壞疽分級(jí)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮該病患者多為老年，動(dòng)脈硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素與其病史有關(guān)，因此，臨床上不能單純以性別、病情程度來(lái)判斷預(yù)后情況。

中醫(yī)辨證分型比較二者具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示濕熱毒盛患者經(jīng)保守治療后預(yù)后較好。濕熱毒盛患者多見(jiàn)濕性壞疽，紅腫明顯，多伴有膿性分泌物，肢端感染與缺血情況并存，一般病情較短、動(dòng)脈閉塞位置相對(duì)較低，正氣尚充盈，中藥給予清熱利濕、活血通絡(luò)之法，療程較短，療效較滿意;熱毒傷陰證型多見(jiàn)于干性壞疽，局部干黑、皮色紫暗，疼痛劇烈，相對(duì)病程較長(zhǎng)，下肢動(dòng)脈缺血閉塞程度較重，病程較長(zhǎng)，正氣已虛，熱毒內(nèi)盛，中藥給予清熱解毒、滋陰通絡(luò)治療，療程較長(zhǎng)，保守治療難度較大。

本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈硬化閉塞癥三期患者，全血黏度和血漿黏度、纖維蛋白原水平均明顯升高，這正是動(dòng)脈硬化性疾病重要的危險(xiǎn)因素，而這些因素的改變與血液流變學(xué)的異常密切相關(guān)［4］。血液流變學(xué)的異常改變往往在器官組織血流減少，中、小動(dòng)脈血管收縮、狹窄、硬化之前出現(xiàn)，因而更為敏感或較早地反映出動(dòng)脈硬化的發(fā)生以及狹窄閉塞程度。而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)肢端壞疽的患者來(lái)說(shuō)，血漿粘度的變化更為明顯。由此可見(jiàn)，血液流變學(xué)指標(biāo)變化與動(dòng)脈硬化閉塞癥病變程度具有密切關(guān)系。可以說(shuō)，血液流變學(xué)檢測(cè)是一個(gè)宏觀的物理指標(biāo)，較其他的生化指標(biāo)更為敏感，充分體現(xiàn)了血液流變學(xué)指標(biāo)異常是動(dòng)脈硬化閉塞癥的診治和判斷預(yù)后的重要參數(shù)和常規(guī)指標(biāo)。

在血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損的情況下，血液黏度升高可增加血管壁切應(yīng)力，加速動(dòng)脈硬化斑塊的形成;高粘滯血液的層流變化，使血小板、單核細(xì)胞易于在粥樣硬化的血管內(nèi)膜損傷處黏附、聚集和變形，導(dǎo)致血栓形成［5］。最終引發(fā)血管組織功能、結(jié)構(gòu)的變化、血管逐漸地出現(xiàn)管壁順應(yīng)性降低，僵硬度增加，管壁病變持續(xù)進(jìn)展，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁上有脂質(zhì)沉著，造成動(dòng)脈粥樣硬化，形成斑塊，使血管腔狹窄、閉塞，肢端缺血、缺氧，進(jìn)而出現(xiàn)壞疽的發(fā)生。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，動(dòng)脈硬化閉塞癥三期患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況與全血黏度低切值水平分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即低切值越低，預(yù)后轉(zhuǎn)歸越好。這是因?yàn)椋吼ざ鹊淖兓哂幸欢ǖ囊?guī)律性，即在低切變率下血液黏度高，當(dāng)切變率逐漸升高時(shí)，血液黏度逐漸降低，病理學(xué)已證明，動(dòng)脈硬化病灶多分布在血管分叉處外側(cè)壁及彎曲處的內(nèi)側(cè)壁，這些部位的血液受血管角度的影響形成湍流等非層流狀態(tài)，從而易使內(nèi)膜受損，有利于脂質(zhì)沉積和血小板聚集，形成病變。由此可見(jiàn)，動(dòng)脈硬化閉塞癥三期患者，如果低切值降低，形成病變的風(fēng)險(xiǎn)因素降低，經(jīng)保守治療后臨床療效較好。

因此，定期對(duì)動(dòng)脈硬化閉塞癥壞死期患者進(jìn)行血液流變學(xué)的檢測(cè)，加強(qiáng)對(duì)血液流變學(xué)的動(dòng)態(tài)觀測(cè)，對(duì)該病判斷預(yù)后有著非常重要的意義，有利于采取更加適合的治療手段以提高臨床療效，降低終末事件發(fā)生率。同時(shí)，積極糾正血液流變學(xué)異常，也是控制動(dòng)脈硬化閉塞癥病情發(fā)展的有效措施之一。

［1］王柏生.臨床血液流變學(xué) ［M］.鄭州:河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:9.

［2］陳柏楠.周圍血管疾病中西醫(yī)診療學(xué) ［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:270－271.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.ZY/T0.01－0.01－94中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn) ［S］.南京:南京大學(xué)出版社，1994.

［4］朱穎，邵國(guó)富，包仕堯，等.缺血性腦卒中與血液流變學(xué)性 ［J］.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2002，12(1):20.

［5］韓遠(yuǎn)榮，方小寧，衛(wèi)蘇娜，等.2型糖尿病慢性并發(fā)癥患者血液流變學(xué)指標(biāo)分析 ［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2008，18(1):68－39.