雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折的體會

郭 沂 梁時和 廖永發(fā)

(廣西玉林市骨科醫(yī)院，玉林市 537000)

隨著交通事故及其他意外事故的頻發(fā)，四肢骨折病人較前增多，而脛骨平臺骨折所占的比例亦不小。我科2008年1月至2009年12月收治的脛骨平臺骨折共42例，而按Schatsker分型，4、5、6型骨折為13例，因該型骨折關(guān)節(jié)面破壞嚴重，內(nèi)外髁均有骨折，故常認為是復(fù)雜型脛骨平臺骨折。我科對此13例患者均行內(nèi)外側(cè)切口雙鋼板內(nèi)固定治療，療效理想，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例患者，男8例，女5例;年齡18～55歲，平均38歲;右膝9例，左膝4例;均在后1周內(nèi)行手術(shù)治療。按 Schatsker分型，4型5例、5型6例、6型2例。本組病例均為閉合性骨折，伴有半月板或十字韌帶損傷者2例，其中3例伴有腓骨頭骨折，均未伴有血管及神經(jīng)損傷。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在腰麻或硬膜外麻下進行，切口均采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口入路。手術(shù)切口外側(cè)平均長約12 cm，內(nèi)側(cè)平均長約8 cm。手術(shù)時間為1.2～2.5 h，平均1.4 h。手術(shù)均先行前外側(cè)切口，顯露脛骨平臺外側(cè)干骺端骨折線及外側(cè)關(guān)節(jié)面，將骨折端復(fù)位及關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后行脛骨近端解剖鋼板固定。再作后內(nèi)側(cè)切口入路，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣作較小切口，顯露內(nèi)側(cè)骨折線，將其復(fù)位恢復(fù)內(nèi)側(cè)平臺面平整后采用L或T型鋼板固定。本組患者均采用克氏針臨時固定骨折端。4例患者的關(guān)節(jié)面塌陷較嚴重，經(jīng)復(fù)位后需取同側(cè)髂骨植骨。術(shù)中均常規(guī)檢查半月板及十字韌帶損傷，本組中發(fā)現(xiàn)前十字韌帶撕裂傷者2例，均行一期縫合修復(fù)。手術(shù)結(jié)束前均行床邊DR照檢查，骨折端對位良好，關(guān)節(jié)面平整后關(guān)閉切口。內(nèi)外側(cè)切口均放置引流管。術(shù)前及術(shù)后情況如圖1所示。

圖1 復(fù)雜型脛骨平臺骨折手術(shù)前(左)后(右)X線照片

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均不使用外固定，引流管留置2 d，術(shù)后用抗生素5 d左右。術(shù)后第1天即行股四頭肌收縮功能鍛煉，術(shù)后第2周即開始進行保護性膝關(guān)節(jié)主動伸屈鍛煉，術(shù)后2周拆線。術(shù)后早期(＜7 d)服用我院自制中藥“正骨1號片”以活血化瘀、消腫止痛，中期(7 d～2月)服用正骨2號片以滋肝補腎，續(xù)筋接骨。術(shù)后3周左右視切口情況使用我院自制中藥“洗四方”外洗膝關(guān)節(jié)，同時加強膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后3個月左右復(fù)查照片，顯示骨折愈合后則開始負重行走。

2 結(jié)果

本組13例患者均獲隨訪，隨訪時間為7～22個月，平均為11個月，患者均達骨性愈合，愈合時間為2.7～11個月，平均為3.6個月。所有患者切口均為甲級愈合，無一例發(fā)生血管及神經(jīng)損傷、切口感染或內(nèi)固定松動或斷裂、關(guān)節(jié)強直、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。療效按Lysholn膝關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)8例，良3例，差2例，優(yōu)良率達85%。

3 討論

復(fù)雜型脛骨平臺骨折因其屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在治療上相對較為困難，如復(fù)位不理想，外固定時間過長，日后均容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。故在治療上均主張行手術(shù)治療，以爭取獲得解剖復(fù)位、堅強內(nèi)固定及早期的功能鍛煉。

3.1 手術(shù)切口的選擇 在治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折時，因需充分暴露內(nèi)外側(cè)平臺方可在直視下獲得理想的骨折復(fù)位。而傳統(tǒng)的前外側(cè)切口入路需廣泛剝離皮瓣，不但會增加切口的并發(fā)癥，而且也會破壞骨折端的血運，影響骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，導(dǎo)致骨折延遲愈合及骨不連［1］。而采用前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙切口入路，不僅能顯露充分，而且較好地避免了上述并發(fā)癥。另一方面，兩個手術(shù)切口間的間隔不能太小，否則因局部皮瓣血運受影響而出現(xiàn)皮膚壞死。而徐云欽等［2］認為，因部分復(fù)雜型脛骨平臺骨折患者日后會發(fā)生嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而需行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，考慮到后續(xù)治療的需要，亦可采用膝關(guān)節(jié)正中直切口，而預(yù)防皮膚缺血壞死與感染的關(guān)鍵在于注意在皮瓣的深筋膜下分離，輕操作及徹底清創(chuàng)。故選用何種切口應(yīng)對后續(xù)治療有所考慮。

3.2 內(nèi)固定材料的選擇 在以往治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折時，通常選擇單純外側(cè)解剖鋼板或內(nèi)側(cè)加用螺絲釘行內(nèi)固定，因其固定欠牢固，日后易發(fā)生松動，且不能早期行關(guān)節(jié)練功，術(shù)后發(fā)生膝內(nèi)翻或關(guān)節(jié)強直的機會較大。行雙鋼板固定可顯著提高復(fù)雜型脛骨平臺骨折的抗載荷、抗扭轉(zhuǎn)和抗剪切性能，為膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉提供支持［3］。同時，因脛骨平臺處為松質(zhì)骨，骨折后常存在塌陷，復(fù)位后常需取髂骨植骨，行雙鋼板固定可對骨折端及植骨塊起支撐作用，防止術(shù)后關(guān)節(jié)練功時骨折再發(fā)生移位導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在本組病例中，均為外側(cè)用解剖鋼板而內(nèi)側(cè)小T或L型鋼板內(nèi)固定，兩塊鋼板間的螺絲釘注意錯開。術(shù)后均不使用外固定，術(shù)后1周即開始膝關(guān)節(jié)主動伸屈鍛煉，故關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

綜上所述，采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折暴露充分，復(fù)位理想，皮膚發(fā)生缺血壞死與感染幾率低，同時固定牢固，可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，治療效果滿意，值得推廣應(yīng)用。

［1］Andrews JR，Tedder JL，Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome［J］.Orthop Rev，1992，21(3):317 －319.

［2］徐云欽，李 強，申屠剛，等.膝前正中直切口雙鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(4):346－347.

［3］張宏亮.復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)治療［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(9):634.