結締組織病病人行甲潑尼龍沖擊治療期間血糖的變化

張春燕

結締組織病是一組病因不明且伴有多系統多器官損害的自身免疫性疾病。在病情活動期,特別是合并心、腦、腎等重要臟器及血液系統損害的危重癥病人,為了積極控制病情、挽救病人生命,均采用甲潑尼龍沖擊治療方案[1]。具體用法是甲潑尼龍1 g加入5%葡萄糖液200 mL中靜脈輸注,每日1次,緩慢輸注1 h～2 h,<2 mL/min。沖擊3 d后改為靜脈輸注甲潑尼龍1 mg/kg～2 mg/kg,然后根據病情逐漸減量。此藥具有強大的抗炎及免疫抑制作用,但副反應大,可誘發嚴重感染、消化道出血等。而其對是否誘發潛在的糖尿病目前尚不清楚。甲潑尼龍(注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉)是一種合成的糖皮質激素,理論上可通過影響胰島素分泌而使糖代謝紊亂,導致血糖升高甚至出現糖尿病。本研究對60例結締組織病病人經甲潑尼龍沖擊治療后的血糖值變化進行監測,旨在探討其對病人血糖的影響,指導臨床護理實踐。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2007年1月—2008年12月北京協和醫院風濕免疫科住院病人60例,其中男17例,女 43例;年齡12歲～71歲(32.53歲±14.18歲);系統性紅斑狼瘡 33例,多發性肌炎或皮肌炎共8例,顯微鏡下多血管炎7例,大動脈炎4例,干燥綜合征3例,類風濕關節炎2例,成人斯蒂爾病、白塞病及韋格納肉芽腫各1例。納入標準:①原發病診斷均符合1982年、1988年美國風濕病協會診斷標準;②為第1次應用沖擊治療方法;③排除既往有糖尿病或胰腺疾病的病人;④除本藥外,未予以靜脈或口服方式應用含葡萄糖或影響血糖的藥物。

1.2 血糖監測方法 統一采用美國羅氏血糖儀。經過定期校對,確保測量數據準確。數據的記錄以國際通用的“mmol/L”為單位記錄。所有病例的操作均由研究者指定參加本研究的本病房護士負責,之前均經過正規的血糖檢測培訓,并熟練掌握正確的操作方法和測量技術,以確保監測的準確性。

1.3 觀察指標 沖擊前、沖擊3 d、沖擊后3 d共7 d分別在空腹、早餐后2 h、午餐后2 h、晚餐后2 h及睡前 5個時間點監測血糖值。血糖值的5個時間點符合國際標準。

1.4 統計學處理 用SPSS 11.0統計軟件進行數據分析。采用Excel數據工作表進行數據錄入并制作數據圖表和曲線方式分析數據。采用單因素方差分析和最小顯著差異法(LSD)進行多組比較。

2 結果

2.1 7 d各時間點平均血糖值的變化趨勢(見圖1) 圖1顯示,在沖擊1 d～3 d中,血糖水平升高,沖擊后 3 d血糖逐漸下降,回落至沖擊前水平。說明藥物可增加病人血糖的變化程度。另外,從曲線中可看出,在檢測 7 d中,晚餐后血糖最高,其次為午餐后,只在沖擊第1天睡前血糖高出午餐后。說明甲潑尼龍沖擊治療對血糖影響很大。

圖1 甲潑尼龍沖擊期間血糖值變化情況(單位:mmol/L)

2.2 甲潑尼龍沖擊期間各時間點血糖值變化情況 血糖值為:沖擊前 109.14 mmol/L±24.14 mmol/L,沖擊第 1天153.38 mmol/L±67.00 mmol/L,沖擊第2天 165.67 mmol/L±60.33 mmol/L,沖擊第3天154.25 mmol/L±58.17 mmol/L,沖擊后第1天132.44 mmol/L±55.89 mmol/L,沖擊后第 2天122.47 mmol/L±53.60 mmol/L,沖擊后第3天為 112.26 mmol/L±43.79 mmol/L。沖擊3 d是7 d中血糖升高的最高階段,沖擊第2天血糖值最高,差異有統計學意義(F=52.4,P<0.01)。沖擊第1天和沖擊第3天血糖的平均水平幾乎相等,差異無統計學意義(P=0.843)。說明第2天應為監測重點。沖擊后3 d各組血糖值比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。說明沖擊治療結束后,隨著藥物分解代謝,對血糖的影響逐漸減小。沖擊前與沖擊后第3天血糖值比較,差異無統計學意義(P=0.475)。說明沖擊后第3天血糖水平基本恢復到沖擊前水平,藥物對血糖的影響基本消失。沖擊3 d血糖值分別與沖擊前及沖擊后3 d血糖值比較,差異有統計學意義(P<0.01)。說明停用藥物后血糖水平將會降低,證實藥物的使用確實對血糖的變化有影響。

2.3 給藥的不同時間段對血糖的影響 甲潑尼龍藥理作用出現在血藥峰濃度之后。以60 min靜脈輸注甲潑尼龍1 g,約15 min后血漿峰濃度接近20 μ g/mL。通常4 h～6 h后觀察到臨床表現,血漿半衰期為2.3 h～4.0 h。60例病人第1天在上午輸入藥物52例,占總數86.7%,第1天在下午輸入藥物8例,占13.3%。第2天、第3天均為上午給藥。分析給藥的不同時間段上午和下午血糖值變化,采用單因素方差分析和LSD法進行多組比較。發現上午與下午兩組間空腹、早餐后2 h和睡前血糖值差異無統計學意義,上午與下午兩組間午餐后2 h(F=7.56,P=0.001)及晚餐后2 h(F=4.643,P=0.010)血糖差異有統計學意義。

3 討論

甲潑尼龍沖擊治療迄今仍是治療急性活動性結締組織病的主要治療方法,也是最積極最有效的方法[2]。但糖皮質激素具有分解蛋白質的作用,釋放出的氨基酸經糖異生過程在肝臟內轉化為葡萄糖和糖原。同時,葡萄糖的分解減少,機體組織對葡萄糖的利用減少,促進糖原的儲存,促進糖原異生作用,從而導致血糖增高,有糖尿病傾向的病人尤其明顯[3],故血糖監測非常重要。本研究關注甲潑尼龍沖擊治療對病人血糖的影響,以找出最佳的血糖監測時間,為制定嚴謹的護理措施提供科學依據,使今后的護理工作更具科學性和合理性。同時根據這種血糖變化趨勢采用不同的觀察方法和護理措施,及時發現血糖變化并通知醫生給予處理,預防并發癥的發生。

3.1 血糖監測時間段的確定 目前臨床上對于沖擊治療前后監測血糖變化的時間段無統一標準,普遍不予以監測血糖變化。本觀察結果顯示,沖擊治療7 d監測中,在3 d沖擊治療的時間段血糖值較高,沖擊第2天達到最高。因此,護士在臨床護理工作中要重視沖擊治療期間病人血糖變化,觀察病人有無伴隨高血糖癥狀表現,如明顯的口渴、多飲、多尿、頭暈、食欲缺乏、惡心、嘔吐、脫水、血壓下降、呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味及意識變化。本組2例病人在沖擊第2天出現明顯的口渴、頭暈、食欲缺乏、呼吸深快癥狀,考慮為血糖升高所致,因此在正確的監測時間段認真聽取病人主訴及密切觀察是預防并發癥的前提。

3.2 血糖監測時間點的確定 血糖監測時間點與激素的藥理作用有關,激素血漿半衰期為2.3 h～4.0 h。本組52例病人沖擊第1天在上午輸入藥物,8例在沖擊第1天下午輸入藥物,導致沖擊第1天在晚餐后2 h和睡前出現血糖最高值,符合高峰值順延4 h激素的藥理作用規律。沖擊第2天和沖擊第3天均為上午給藥,故形成沖擊第2天和沖擊第3天在午餐后2 h和晚餐后2 h出現血糖最高值。此種變化規律對護士觀察提出了更高的要求。要求護士在正確時間點測量到準確數據并觀察有無高血糖的癥狀表現,尤其夜間病人在熟睡期間,高血糖的癥狀很容易被忽視,進一步發展出現意識不清甚至昏迷,如不及時搶救可導致死亡。因此,預防并發癥發生至關重要。本組1例病人睡前主訴頭暈,護士未給予重視,囑病人臥床休息,2 h后護士在夜間巡視時發現病人呼吸深快、呼氣中有爛蘋果味且呼之不應,測血糖13 mmol/L,經血氣檢查出現酮體,考慮酮癥酸中毒,遵醫囑及時大量補充生理鹽水,以加速酮體的排出,糾正脫水,適當補鉀,2 h后病情平穩。

3.3 頻繁指血血糖監測的安全性 風濕免疫病常累及多個系統,皮膚損害很常見,特別是結締組織病,是一種主要侵犯全身結締組織和血管的自身免疫性疾病,由于皮膚含有豐富的結締組織和血管,因而是一個重要的靶器官。又因位于體表,受累后常呈現多種表現,如手指末端壞死性血管炎性皮膚病變。具體表現為瘀點瘀斑,嚴重者可破潰,形成不易愈合的潰瘍,甚至發生指壞疽[3]。臨床上指端血糖譜需反復針刺采血,反映靜態某一瞬間血糖值,雖然皮下埋入式胰島素泵(CGMS)采用24 h制動態連續記錄病人血糖變化,但目前與指端毛細血管監測值及靜脈血血糖監測值的一致性還不太明確[4]。另外,CGMS不適合該類病人使用,原因是可造成傷口感染及不易愈合,且費用過高。雖然護士穿刺前做到了認真評估,選擇病人手指皮膚無傷口部位進行穿刺,并且每次更換不同的部位進行采血,但本組60例病人均出現不同程度的手指皮膚疼痛加重,其中13例病人皮膚瘀點瘀班不同程度加重,但未造成破潰和壞疽。本研究結果顯示,沖擊后3 d血糖有下降趨勢,是一個血糖平穩下降的過程,尤其沖擊第3天將恢復到沖擊前的血糖水平。說明可以減少沖擊后3 d內血糖觀察。因此,護士設法減少穿刺次數,從而減輕病人皮膚損傷,對減輕病人的痛苦和焦慮有益。

3.4 護理觀察 以往醫療所關注的往往是沖擊后的效果、疾病本身是否得到有效的控制,而忽略了沖擊治療給病人帶來的影響。護士只是機械地遵從醫囑進行血糖監測,不可避免地具有盲目性,沒有做到有的放矢,導致沒有在正確時間段和時間點測量到血糖值的變化,更無法了解血糖值升高、下降及恢復正常的整個分布范圍和變化趨勢,影響護理質量。通過本研究提示,護士在正確時間段和時間點測量到血糖值數據并掌握其變化規律,可及時發現夜間高血糖和餐后高血糖,通知醫生處理并積極預防代謝性非酮體酸中毒等并發癥的發生。同時,加強了治療安全性,保證整個沖擊治療方案的順利進行,達到治療原發病、挽救病人生命的目的。從護理工作和病人方面考慮,一方面減輕了護士工作量,另一方面避免了資源的浪費且減輕了病人的醫療負擔。

綜上所述,本研究對60例結締組織病病人在沖擊治療期間的血糖值變化趨勢進行監測,取得了精確的科學數據,為制定嚴謹的護理措施提供了科學依據,使今后的護理工作更具科學性和合理性。根據血糖變化對病人及治療過程的影響,采用不同的觀察方法和護理措施。但是否引發潛在的糖尿病有待于大樣本再繼續研究。

[1] 于孟學.風濕科主治醫生705問[M].第2版.北京:中國協和醫科大學出版社,2008:270.

[2] 蔣明.風濕病學[M].北京:科學出版社,1995:588-1044.

[3] 李家泰.臨床藥理學[M].北京:人民衛生出版社,1991:1034-1037.

[4] 李德霞,宋葆云,張俐,等.62例2型糖尿病患者強化治療中低血糖發生的特點[J].中華護理雜志,2007,42(8):726-727.