雙孔法腹腔鏡精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張32例臨床觀察

顧 擎 ，王錫智 ，趙皙萍

1.蘇州大學醫學院，江蘇蘇州 215006；2.上海交通大學醫學院蘇州九龍醫院泌尿外科，江蘇蘇州 215021

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是男性常見病之一，以精索靜脈蔓狀叢的延長、擴張和迂曲為特征，引起睪丸、附睪形態結構的改變和功能障礙，影響精液參數的變化，成為男性不育的重要原因，占男性不育癥病因的第一位[1]；在男性不育中發病率為40.0%～57.4%[2]。筆者采用雙孔腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張32例，在術后無復發、并發癥少的基礎上，具有損傷輕微、恢復時間短、操作簡單、手術時間短、切口小而美觀等諸多優點。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月～2011年8月我科住院患者32例，年齡 22～40 歲，平均（27.84±5.13）歲；病程 7～45 個月，平均（32.63±6.91）個月；左側精索靜脈曲張28例，右側1例，雙側3例；32例患者均有不同程度睪丸墜脹感，其中，31例因婚后不育就診，1例精液常規正常。經超聲多普勒診斷為精索靜脈曲張，精索靜脈平均內徑為（2.540±0.052）mm。

1.2 手術方法

全身麻醉成功后，留置導尿，取平臥位。術野常規消毒、鋪巾，取臍下緣弧形切口1 cm，提起腹壁，刺入氣腹針，明確在腹腔內，接氣腹機，充氣，氣壓維持在15 mm Hg左右（1 mm Hg=0.133kPa）。氣腹形成后予臍下緣切口置入10mm套管針1（trocar 1）。置入腹腔鏡，視頻引導下，避開血管，于反麥氏點上方置入5 mm trocar 2。觀察左側內環口被脂肪覆蓋，打開覆蓋脂肪，暴露內環口及辨認精索靜脈及輸精管，并牽拉陰囊確認。距內環口2 cm處沿精索血管方向，切開精索血管上覆蓋的腹膜，長度約為血管束橫徑的2倍，將腹膜緣提起，沿血管束剝離腹膜。分離鉗夾住精索血管外膜，先向內側牽拉精索，沿外膜從腹膜外脂肪中游離血管束外側，再將血管束牽向外側，游離血管束內側。將血管束完全游離后，游離血管束中部，撕開血管束外膜，未發現明顯搏動的睪丸動脈，予hem-o-lock（塑料夾）兩枚夾閉血管束。氣腹壓力降至5 mm Hg，檢查無明顯出血，排盡腹腔內氣體后依次退出trocar，縫合臍下切口，無菌敷料包扎。

1.3 觀察指標

32例患者術后隨訪1～6個月，以超聲多普勒復查精索靜脈內徑，復查精液常規中精液量、精子密度、精子存活率、A+B級精子活力為觀察指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件包進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用自身配對t檢驗；計數資料采用四格表資料的Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

由表1可見，32例患者手術前后精液量比較差異無統計學意義（P>0.05）；精索靜脈內徑由術前（2.540±0.052）mm 恢復為術后的（1.720±0.034）mm，差異有統計學意義（P<0.05），其中，有1例未恢復正常。

由表2可見，32例患者手術后精子密度恢復正常者占84.38%，改善率為71.88%；精子存活率恢復正常者占90.63%，改善率為84.38%；精子活動率 （A+B級）恢復正常者占96.88%，改善率為90.63%，兩組比較差異均有統計學意義（均 P<0.05）。

表1 32例患者手術前后精液量、精索靜脈內徑變化比較（）

表1 32例患者手術前后精液量、精索靜脈內徑變化比較（）

注：與術前比較，*P<0.05

時間 例數3232術前術后精液量（ml）2.83±0.213.21±0.43精索靜脈內徑（mm）2.540±0.0521.720±0.034*

表2 32例患者手術前后精子密度、存活率、A+B級精子變化比較（%）

3 討論

3.1 精索靜脈曲張與男性少弱精子癥

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見病，精索靜脈曲張引起不育的主要原因是精索靜脈擴張淤血，局部溫高，影響睪丸的生精功能；雙側睪丸的靜脈系統間有豐富的吻合支，也會使健側的睪丸生精功能受到影響[3]，從而影響精子的產生和精液質量。精索靜脈高位結扎是治療精索靜脈曲張的方法之一，伴有不育或精液異常者不論癥狀輕重均為手術指征[4]。臨床運用口服藥物治療精索靜脈曲張，往往效果不佳，從32例患者術后恢復看，由精索靜脈曲張引起的男性少弱精子癥在行精索靜脈結扎后精液質量在6個月內都能得到明顯的改善。

3.2 雙孔法腹腔鏡精索靜脈高位結扎術優點

Sanche Z等于1991年率先報告了腹腔鏡精索內靜脈高位結扎術，但這一方法需要在患者的左右下腹分別作一個10 mm和5 mm的手術操作通道，手術共需要3個孔。為了進一步突出腹腔鏡微創手術的優點，筆者采用雙孔法腹腔鏡下行精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張，總結具有以下優點：①腹腔鏡下相對手術視野更加清晰，大大減少了因漏扎精索靜脈而導致術后復發的概率，32例患者隨訪1～6個月無一例復發；②手術過程中因避開因解剖提睪肌所導致的精索外靜脈、輸精管動靜脈的損傷，更利于術后睪丸側支循環的重建及恢復；③手術中使用hem-o-lock兩枚夾閉血管束使得精索靜脈夾閉更加完全、牢固，避免使用金屬鈦夾而引起的松動和脫落。④32例患者手術切口平均2.0 cm，手術時間單側為15～20 min，最短11 min。相比傳統手術損傷小，患者痛苦少，恢復時間短，且術后無明顯的瘢痕，手術切口更加美觀；另據徐長妍等[5]報道，采用反麥氏點小切口腹腔鏡下行精索靜脈高位結扎術能有效降低患者住院費用。⑤32例患者術后精索靜脈內徑由術前的（2.540±0.052）mm恢復為術后的（1.720±0.034）mm，術后隨訪6個月精子密度恢復正常者占84.38%，改善率71.88%；精子存活率恢復正常者占90.63%，改善率84.38%；精子活動率 （A+B級）恢復正常者占96.88%，改善率90.63%；且差異均有統計學意義（P<0.05）。這與精索靜脈高位結扎術阻斷腎上腺代謝產物返流對睪丸的損害，降低了精索靜脈的壓力，緩解了精索靜脈淤血和睪丸乏氧狀態，糾正了睪丸代謝紊亂，阻止睪丸進一步損害，睪丸的生精功能得到不同程度恢復有密切關系。故對于精索靜脈曲張伴有精液異常的患者應及時進行手術治療[6-7]。

3.3 關于保留精索動脈

術中對于是否結扎精索動脈，Hagood等[8]認為原則上保留精索動脈，認為睪丸血供來自睪丸動脈、輸精管動脈和提睪肌動脈，單純阻斷睪丸動脈不會對睪丸正常發育造成影響。本組患者均未結扎睪丸動脈，是否結扎睪丸動脈有待于進一步大樣本臨床觀察和驗證。

綜上所述，雙孔法腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術損傷少、安全有效、切口美觀、術后恢復快，適宜用于治療由精索靜脈曲張引起的男性少弱精子癥，并能明顯改善精液質量。

[1]周慶葵,邱億騰.中西醫結合男性不育癥診療手冊[M].北京:人民軍醫出版社,2002:167.

[2]齊濤.低位顯微外科與腹腔鏡兩種精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張性不育療效比較[J].中國男科學雜志,2009,23(5):49.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2003:720.

[4]吳階平.泌尿外科[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:934-937.

[5]徐長妍,張冬艷,劉理迪,等.精索靜脈高位結扎術臨床路徑效果評價[J].中國病案,2011,12(1):59-60.

[6]譚晟,郭正輝,杜寧峰.腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術的臨床療效分析[J].中國當代醫藥,2011,18(12):28-29.

[7]陶衛琦,孫毅海,梁宏,等.腹腔鏡治療精索靜脈曲張的臨床應用[J].微創醫學,2007,2(1):27-29.

[8]Hagood PG,Mehan DJ,Worischeck JH,et al.Laparoscopic varicocelectomy:preliminary report of a new technique.[J].J Urol,1992,147(1):73-76.