經皮微創鋼板內固定與切開復位內固定治療不同分型脛骨遠端骨折療效及指征

常國榮，岑智聰，高洪輝，高健建

廣州市花都區獅嶺醫院骨科，廣東廣州 510850

近年來隨著微創技術的發展及骨折固定器械、技術的革新，經皮微創鋼板內固定（minimally invasive percutaneous plate fixation，MIPPO）在四肢骨折治療中得到了廣泛應用，其可最大限度地保留骨折處血供，促進骨折愈合，減少感染和骨不連的風險。已有文獻報道稱，MIPPO可以減少骨膜損傷、縮短骨折愈合時間[1-2]。鑒于微創手術的流行性、MIPPO本身的優勢以及其他經濟因素，多數臨床醫師傾向于MIPPO的使用。但筆者研究發現，對于不累及關節面的脛骨遠端骨折，經MIPPO治療的部分患者骨折愈合時間長且有畸形愈合發生，治療效果未必優于傳統的切開復位固定。本文筆者回顧性分析了我院收治的脛骨遠端骨折患者資料，比較了不同分型脛骨遠端骨折患者采用MIPPO及傳統切開復位固定治療的優劣并總結了兩種方法的治療指征，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年10月～2010年6月我院收治的脛骨遠端骨折未累及關節面患者80例，全部患者病歷資料及術后隨訪資料均齊全，其中，男56例，女24例，年齡22～69歲。將采用閉合復位MIPPO患者36例作為研究組，將采用切開復位內固定患者44例作為對照組，兩組患者性別、年齡、AO骨折分型等一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術前處理 全部患者入院后均給予根骨牽引，根據骨折情況，閉合性骨折患者給予局部麻醉，開放性骨折患者給予清創縫合處理，全部患者均給予鎮痛、抗感染、消炎去腫治療，患者入院1周左右腫脹基本消退后行手術固定治療。

1.2.2 手術方法 ①研究組：采用持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，體表標記脛骨骨折部位及內外踝的位置，選擇長度適宜的鋼板，透視下對照鋼板長度及位置，在脛骨內側體表標記鋼板的遠近端位置。在近、遠端分別做3 cm長的縱形切口，采用骨膜剝離器由遠端向近端，在深筋膜與骨膜之間鈍性分離出皮下軟組織隧道，由近端切口插入鋼板推向遠端，使鋼板的兩端暴露于兩個切口處。C臂機透視下間接手法復位，攝片顯示復位滿意、骨折線對位良好、鋼板位置合適后，行螺釘固定鋼板。放置引流管后縫合切口。②對照組：給予持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，以骨折端為中心行縱形切口，分離軟組織及骨膜后，暴露骨折段，直視下復位骨折，根據骨折情況采用鋼板固定，或增加螺釘固定，檢查骨折復位良好、固定牢固后引流，縫合。

1.2.3 術后處理 全部患者術后均抬高患肢，給予抗感染、止血治療，防止下肢深靜脈血栓形成，術后第2天起拔出引流管，可進行適當的患肢功能鍛煉，訓練逐步進行，每月1次進行X線攝片檢查骨折愈合情況、骨痂形成情況。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間及并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或精確概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及術中出血量比較

研究組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表2 兩組手術時間及術中出血量比較（）

表2 兩組手術時間及術中出血量比較（）

研究組對照組組別 例數3644 t值 P值手術時間（min）45.3±11.674.2±20.52.974<0.05術中出血量（ml）103.5±27.7192.2±33.53.591<0.05

2.2 兩組不同類型骨折愈合時間比較

全部患者術后平均隨訪 12.5個月，兩組 A1、A2、B1、B2、B3型骨折愈合時間差異無統計學意義（P>0.05），研究組A3型骨折愈合時間長于對照組，C1、C2、C3型骨折愈合時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥比較

研究組骨不連發生率少于對照組，畸形愈合發生率多于對照組，差異有統計意義（P<0.05）；兩組延遲愈合及切口感染發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表3 兩組不同類型骨折愈合時間比較（，個月）

表3 兩組不同類型骨折愈合時間比較（，個月）

C2 C3研究組對照組組別 例數B3C13644 t值 P值A1 A23.70±1.543.26±1.131.612>0.053.74±1.423.32±1.361.647>0.05 A33.97±1.843.20±1.182.279<0.05 B13.53±1.263.90±1.721.594>0.05 B23.67±1.133.94±1.651.582>0.053.62±1.203.92±1.691.589>0.053.72±1.284.80±1.763.672<0.053.72±1.284.80±1.763.672<0.053.72±1.284.80±1.763.672<0.05

表4 兩組術后并發癥比較[n（%）]

3 討論

傳統的AO理論在現代骨科治療中具有重要地位，其在骨折治療中的主要原則為骨折端解剖復位、堅強內固定、骨折端絕對穩定、早期功能鍛煉促進骨折愈合。但是臨床實踐顯示，過分追求解剖復位有可能嚴重破壞骨折端血運，最終導致骨折延遲愈合或不愈合，過分的固定也可能導致應力阻擋。因此，在骨折治療中要注意骨折愈合的生物環境[3]。MIPPO是近年來廣泛開展的生物學固定方法，其可以通過微創切口，減少骨膜剝離及骨折端血運的破壞，目前已大量應用脛骨干及脛骨遠端骨折的治療[4]。鑒于其微創性及流行性，目前臨床醫師對MIPPO手術有較大傾向性，但是并非所有的脛骨遠端骨折均適合MIPPO，也并非MIPPO治療效果一定優于傳統切開手術。

MIPPO在骨折治療中的缺陷在于多采用微創切口，間接經皮復位，復位難免不當，并且經皮切口術野較小，對于軟組織或骨膜嵌插無法清除干凈，可導致骨折延遲愈合；此外，間接復位難以達到解剖復位，骨折對合面積相對較小，骨折愈合時間延長[5-6]。本文研究組與對照組 A1、A2、B1、B2、B3 型骨折愈合時間差異無統計學意義（P>0.05），研究組A3型骨折愈合時間長于對照組，C1、C2、C3型骨折愈合時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。原因在于對A1、A2型骨折患者傳統方法雖需切開復位剝離骨膜，但復位良好，骨折面對合面積大，兩因素綜合作用導致其骨折愈合時間與MIPPO治療無明顯差別；B型骨折為蝶形骨折，傳統切開復位可達到解剖復位目的但損傷骨膜[7]，MIPPO則保護骨膜但減少了骨折端接觸面積，兩者最終體現在骨折愈合時間方面的優勢并無明顯差別；而A3型骨折為橫行骨折，多由高能量損傷導致，軟組織及骨膜嵌入較多，閉合復位無法清除嵌入物，還會導致骨折端接觸面積減小而出現愈合時間延長，切開復位則可以完全清除嵌入物，減少接觸不良導致的愈合延遲；C型骨折為粉碎性骨折，多由高能量所致，但是骨膜一般較完整，切開復位損害了骨膜又無法很好地復位骨折，此時閉合復位既可保留骨膜完整，又可減少切開復位導致的骨塊剝離，故MIPPO治療患者愈合時間更短。

綜上所述，MIPPO治療骨折的廣泛運用并不能否定傳統切開復位手術治療的效果，MIPPO在C型脛骨遠端骨折中效果較好，在B型及A1、A2型脛骨遠端骨折中較切開復位固定無顯著優勢，兩者均可應用，對于A3型骨折患者筆者建議行切開復位。

[1]王海川,隨承鋒,桑原田.脛骨遠端骨折三種手術方法療效對比分析[J].中國全科醫學,2011,(17):1980-1982.

[2]熊演亮,胡冰,曾新.脛骨遠端解剖型鋼板治療脛骨遠端骨折[J].按摩與康復醫學,2011,2(10):68-69.

[3]楊明,張殿英,付中國,等.經皮微創接骨板技術治療脛骨遠端骨折的療效分析[J].中華創傷骨科雜志,2011,13(6):553-555.

[4]賀志清,陳寅欽.脛骨遠端外側型解剖鋼板固定治療脛骨遠端骨折[J].浙江創傷外科,2011,16(3):351-352.

[5]Ozsoy MH,Tucear E,Demiryurek D,et al.Minimally invasive plating of the distal tibia:do we really sacrifice saphenous vein and nerve?A cadaver study[J].J OrthopTrauma,2009,23:132-138.

[6]Papakostidis C,Grotz MR,Papadokostakis G,et al.Femoral biologic plate fixation[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2006,450:193-202.

[7]黃英,冷重光,焦健.手術治療踝關節骨折的療效分析[J].中外醫學研究,2011,9(15):116-117.