早期腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的療效評價

夏月華

江蘇省如皋市人民醫院急診科，江蘇如皋 226500

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種發病急、進展快、預后差、并發癥多的消化系統急重癥疾病，部分患者可因迅速并發全身炎癥反應綜合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）及繼之而來的多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）而死亡。由于SAP發病時機體處于嚴重的高分解、高代謝狀態而出現負氮平衡，加之傳統治療手段強調絕對禁食及胃腸減壓，多數SAP患者存在程度不同的營養不良及水、電解質紊亂，從而進一步導致其并發癥增加，預后不良，因而合理的營養支持已成為SAP綜合治療中的重要環節[1]。通過全靜脈營養（total parenteral nutrition，TPN）使腸道得以休息以減少胰腺外分泌曾經是控制SAP進展的重要手段，然而近年來動物實驗和臨床研究均顯示，長時間的TPN可導致諸多并發癥的發生，例如使患者腸黏膜屏障功能嚴重受損，增加腸源性感染的機會以及加重膽汁淤積，使肝功能嚴重受損，影響蛋白質合成等。隨著對SAP病理過程認識的發展和營養支持技術的進步，SAP的營養模式已經發生了顯著的改變，越來越多的臨床醫生認識到，在血流動力學和內穩態穩定后，即可通過空腸營養通道對SAP患者實施腸內營養（enteral nutrition，EN），只有當EN不能實施時，才考慮采用腸外營養[2]。本文回顧性分析了我院52例SAP患者不同營養支持療法對SAP病情和預后的影響，旨在探討早期EN支持在SAP急性期實施的可行性和必要性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2010年12月經我院確診為SAP患者52例，其中，男34例，女18例，年齡28～65歲，平均46.8歲。病因分類：膽道疾病29例，飲酒或暴飲暴食13例，高脂血癥6例，特發性SAP 4例。診斷及分型參照2004年中華醫學會消化病分會胰腺疾病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》標準。將52例SAP患者分為EN組和TPN組，每組各26例，兩組在年齡、性別、誘發因素及APACHE-Ⅱ評分等一般情況方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 綜合治療方法 治療措施包括吸氧，重癥監護，禁食、禁飲，早期補充血容量及糾正水電解質失衡，改善胰腺的微循環，糾正低蛋白血癥，應用能通過血胰屏障的抗生素，應用生長抑素抑制胰腺分泌，應用質子泵抑制劑抑制胃酸分泌。

1.2.2 營養支持方法 所有患者在綜合治療基礎上均接受營養支持。TPN組：治療時全程使用TPN方法給予營養支持。EN組：入院后3～5 d主要維持患者機體的內環境穩定，以TPN為主，當血流動力學和內穩態穩定且腸蠕動逐漸恢復后，即放置鼻腸管，由TPN向EN過渡。置管方法：在胃鏡幫助下放置螺旋型鼻腸管至屈氏韌帶下30 cm處，腹部X線確認后予以固定。置管后第1天先緩慢泵入溫生理鹽水500 ml，如患者無明顯不適，次日即可給予部分營養液（如百普力、能全力或瑞素），營養液溫度應保持在40℃左右，用泵緩慢勻速輸注，逐日加量至能量達到 70～85kJ/（kg·d）、氮量為 0.25g/（kg·d）后完全停止TPN。EN應用2周左右即可開始減量，并囑患者逐步恢復飲食，直至患者完全恢復低脂飲食為止。

1.3 觀察指標

治療前和治療開始后每周檢查血常規、肝腎功能、血電解質、血淀粉酶、血脂、血糖、血氣分析、血清前白蛋白和白蛋白水平等生化指標，并定期行腹部B超和CT（或MRI）檢查，觀察胰腺和腹腔內病變情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用Fisher確切概率法檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組各項生化指標及APACHE-Ⅱ評分比較情況

治療前EN組和TPN組各項指標差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組患者血淀粉酶、C反應蛋白、白細胞數、血糖和APACHE-Ⅱ評分均有下降，差異有統計學意義（P<0.05）；EN組治療2周后C反應蛋白和APACHE-Ⅱ評分明顯低于TPN組，而血清白蛋白和前白蛋白水平明顯高于TPN組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組各項生化指標及APACHE-Ⅱ評分情況比較（）

表1 兩組各項生化指標及APACHE-Ⅱ評分情況比較（）

注：與 TPN 組治療后比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與同組治療前比較，△P＜0.05

APACHE-Ⅱ評分（分）血清白蛋白（g/L）血清前白蛋白（mg/L）EN 組（n=26）TPN 組（n=26）組別 時間 血淀粉酶（U/L）治療前治療后治療前治療后968.3±136.294.7±17.1△983.2±159.4100.6±16.9△C反應蛋白（mg/L）103.7±18.832.3±6.4△**110.8±20.951.3±8.9△白細胞數（x109/L）19.3±2.16.4±1.5△16.7±1.88.3±1.9△血糖（mmol/L）12.0±1.57.9±1.8△11.8±1.77.6±1.6△11.67±4.564.91±0.68△*10.95±4.767.45±1.35△36.53±5.1340.06±3.97*35.79±4.8233.51±3.7336.53±5.1340.06±3.97*35.79±4.8233.51±3.73

2.2 兩組住院天數、平均住院費用、并發癥發生率和死亡率比較情況

EN組患者的住院天數和平均住院費用均明顯低于TPN組，差異有統計學意義（P<0.05）。TPN組2例繼發肺部感染，2例發生腹腔感染，均經綜合治療后治愈；1例死于成人呼吸窘迫綜合征，1例死于敗血癥，1例死于MODS。EN組中1例繼發肺部感染，2例發生腹腔感染，均經綜合治療后治愈；1例死于成人呼吸窘迫綜合征，1例死于急性腎功能衰竭，1例死于MODS。兩組患者的并發癥發生率和死亡率差異無統計學意義（P>0.05）。 見表 2。

表2 兩組住院天數、平均住院費用、并發癥發生率和死亡率的比較

3 討論

3.1 早期腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的可行性

“胰腺休息”理論即減少和抑制胰腺外分泌從而減輕胰液對胰腺及其周圍組織的損傷是SAP治療的基礎。食物經過胃和十二指腸時，能刺激十二指腸和空腸上段的分泌細胞產生大量促進胰液分泌的胃腸激素，進而刺激胰液分泌，使SAP病情加重。然而，如果“曠置”胃、十二指腸和部分空腸，使食物直接進入空腸，則可切斷上述刺激胰腺分泌的路徑，使“進食”對胰腺的影響明顯減弱。此外，遠端空腸在碳水化合物和脂肪的刺激下能釋放部分胰腺外分泌抑制因子（如胰高血糖素和YY多肽），使進食對胰腺分泌的刺激進一步降低，防止SAP病情惡化。根據上述理論基礎，直接經空腸輸注營養液可以達到使胰腺“休息”的目的，因此，早期EN在SAP治療中是可行的[3]。

3.2 早期腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的必要性

SAP發生后，機體處于高分解、高代謝狀態，營養支持是SAP治療中的重要一環。營養支持不僅能改善SAP的自然病程，而且能降低并發癥的發生率和死亡率。TPN不刺激胰腺分泌，能實現讓胰腺“休息”的目的，但費用昂貴，而且可導致導管感染、堵塞、移位及血腫、血栓、氣胸等并發癥，長期的腸外營養還可致腸道特殊營養物質谷氨酰胺缺乏，腸黏膜萎縮，腸道相關淋巴網狀內皮組織受抑，腸道菌群微生態失衡，腸屏障功能受損，并進一步導致腸道細菌移位和腸功能衰減，而后者在SAP合并感染和MODS的發生發展中起著重要作用。與TPN相比，EN除了為SAP患者提供營養外，還可以直接供給腸黏膜營養底物，保持腸道黏膜正常結構，并能進一步改善腸黏膜屏障功能，減少腸道菌群移位，調節全身炎癥反應，預防腸源性感染[4-5]。近年研究結果證實，對SAP患者實施早期EN的生理意義主要包括：①增加腸道黏膜的營養供給。腸黏膜營養70%來自腔內營養物質，僅30%來自動脈血供，且組織特異性營養因子谷氨酰胺和短鏈脂肪酸等幾乎完全來源于EN。②早期EN有助于改善胃腸動力。③EN可以增加腸道的血液供應。由此可見，對SAP患者進行早期EN是必須的。

3.3 腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的實施時機

從理論上講，盡早開始EN治療，縮短TPN支持的時間，有利于促進腸道功能的恢復，減少腸源性感染和其他合并癥的發生。但SAP病程的早期大多存在由嚴重的炎癥和應激反應所導致的機體血流動力學紊亂，此時腸道缺血、缺氧，腸壁水腫，通透性增加，同時伴有不同程度的胃腸動力喪失，若強行給予EN治療，不僅營養物質難于消化、吸收，還會加重腸道損害，增加腸道細菌移位和腸源性感染的發生[6-7]。因此，多個指南推薦在SAP初步復蘇后，血流動力學和內穩態穩定且胃腸功能得到初步恢復時，為SAP患者開始EN的合適時機。

3.4 腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的注意事項

在EN實施過程中需注意以下幾個問題①濃度：EN的實施應從小劑量、低濃度開始，使腸道能夠逐步適應。②溫度：營養液的溫度要盡可能接近正常體溫，以減少對腸道的刺激。③速度：營養液的滴速應從初始時的20～30 ml/h逐漸增加至100 ml/h，并根據患者的反應及時進行調整，以防止腹脹和腹瀉。④營養液盡可能現配現用，存放不可超過24 h。⑤為預防輸注營養液時因反流導致的吸入性肺炎，管飼時患者頭部要墊高。⑥為防止堵管，每次營養液滴完后需用生理鹽水或溫開水沖洗鼻腸管。

總之，與TPN相比，繞過胃、十二指腸至空腸的EN營養支持并未對胰腺分泌增加更多的刺激，還可以保護腸道黏膜屏障防止細菌移位，減少并發癥的發生，患者可以很好的耐受，因此，值得在SAP的綜合治療中推廣應用。

[1]王興鵬,許國銘,袁耀宗,等.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3):190-192.

[2]李維勤.重癥急性胰腺炎病人營養模式的變遷[J].肝膽外科雜志,2009,17(5):328-329.

[3]董亮,康焰.早期腸內營養在重癥急性胰腺炎治療中的應用[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(8):567-571.

[4]Meier R,Oekenga J,Pertkiewiez M,et al.ESPEN guidelines on enteral nutrition:pancreas[J].Clinical Nutrition,2006,25(2):275-284.

[5]程仁強.早期腸內營養支持對重癥急性胰腺炎預后的影響[J].上海醫藥,2010,31(6):264-265.

[6]Sahin M,Oser S,Vantansev C,et al.The impact of oral feeding on the severity of acute pancretitis[J].Am J Surg,1999,178(5):394-398.

[7]李美清,史甲芬,劉希濤.早期腸內營養治療重癥胰腺炎的療效觀察及護理[J].2011,9(27):5-6.