探討特殊心臟病患者的心功能分級方案

王暉霖，謝登榮

湖南省懷化市第二人民醫院懷化總院心血管內科，湖南懷化 418000

心功能的分級方案有多種，但幾十年來，NYHA方案使用最廣[1]，這種方案是按誘發心力衰竭癥狀的活動程度將心功能的受損狀況進行分級[2]，因此，如果由于心臟病外的其他原因（如慢性阻塞性肺疾病、下肢癱瘓、嚴重貧血、嚴重營養不良、下肢關節炎、下肢外傷、嚴重衰老等）影響患者的自主活動時，該方案則難以對這些患者（特殊心臟病患者）的心功能進行準確分級，因此，筆者考慮是否有其他可回避這些問題的分級方案，以便對這些特殊心臟病患者的心功能進行分級。經過仔細的臨床觀察，筆者發現可根據患者平臥時心悸、呼吸困難的情況及高枕臥位、半臥位或端坐位后癥狀的緩解情況進行分級，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年1月在我院住院的心臟病患者83例，年齡30～88歲，其中，男46例，女37例；包括患有冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進性心臟病、先天性心臟病、擴張型心肌病與肥厚型心肌病等疾病的患者，且均不合并有其他可影響患者自主活動的疾病。上述疾病均符合相應的診斷標準[3]。

1.2 方法

首先制定心功能分級特殊方案的分級標準：①心功能1級：長時間（無時間限制）平臥位無明顯心悸、呼吸困難等不適；②心功能2級：平臥位有輕度上述不適，但高枕臥位即可使癥狀完全緩解；③心功能3級：平臥位有較重的上述不適，高枕臥位不能使癥狀緩解，但半臥位或端坐位可使癥狀明顯緩解；④心功能4級：平臥位有嚴重的上述不適，高枕臥位不能使癥狀緩解，半臥位或端坐位可使癥狀稍有緩解或不能緩解。NYHA方案的分級標準根據文獻[4]。在兩種分級方案中，把心功能相同者歸入同一組。根據NYHA方案，將所選患者分為心功能Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組、Ⅳ級組；同時根據心功能分級的特殊方案，將所選患者分為心功能1級組、2級組、3級組、4級組。然后，將心功能1級組與Ⅰ級組例數、2級組與Ⅱ級組例數、3級組與Ⅲ級組例數及4級組與Ⅳ級組例數分別進行比較。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，組間比較采用配對設計的χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

按NYHA方案分級，心功能Ⅰ級組15例，Ⅱ級組25例，Ⅲ級組27例，Ⅳ級組16例；按心功能分級的特殊方案分級，心功能1級組17例，2級組23例，3級組30例，4級組13例。兩種分級方案中，心功能均為1級和Ⅰ級者13例、均為2級和Ⅱ級者20例，均為3級和Ⅲ級者23例，均為4級和Ⅳ級者12例。心功能1級組和Ⅰ級組的例數比較差異無統計學意義 （χ2=0.167，P=0.683），2級組和Ⅱ級組的例數比較差異無統計學意義 （χ2=0.125，P=0.724），3級組和Ⅲ級組的例數比較差異無統計學意義 （χ2=0.364，P=0.547），4級組和Ⅳ級組的例數比較差異無統計學意義（χ2=0.800，P=0.371）。見表1～4。

表1 兩種分級方案中心功能1級組與Ⅰ級組例數比較（例）

表2 兩種分級方案中心功能2級組與Ⅱ級組例數比較（例）

表3 兩種分級方案中心功能3級組與Ⅲ級組例數比較（例）

表4 兩種分級方案中心功能4級組與Ⅳ級組例數比較（例）

3 討論

心悸、呼吸困難是心臟病患者的常見癥狀，而這些癥狀的出現可由患者平臥誘發，因平臥時較多肺組織位于心臟水平以下，肺充血較重，同時，臥位時周圍水腫液重新分布使血容量增加，心臟負荷加重[4]，特別是在夜間，因迷走神經張力增加，小支氣管收縮，加上平臥時橫膈上抬，肺活量減少等也是促發因素[2]。當患者高枕臥位、半臥位或端坐位時，由于重力作用，回心血量減少，使心臟負荷及肺充血減輕，加上橫膈下移，肺活量增加，可使心悸、呼吸困難減輕甚至消失，所以，筆者采用心臟病患者平臥時心悸、呼吸困難的情況及高枕臥位、半臥位或端坐位后癥狀的緩解情況來評價患者的心功能。

本研究中，筆者選擇冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進性心臟病、先天性心臟病、擴張型心肌病[3]與肥厚型心肌病[3]等患者作為研究對象，因這些疾病是臨床上的常見病，具有廣泛的代表性。為了與NYHA方案相對應以便進行治療，在心功能分級的特殊方案中，所選患者的心功能也被分為4個等級，即1級、2級、3級和4級。本研究發現，在兩種分級方案中，心功能1級組與Ⅰ級組的例數、2級組與Ⅱ級組的例數、3級組與Ⅲ級組的例數及4級組與Ⅳ級組的例數比較均無統計學差異，提示心功能為1級與Ⅰ級、2級與Ⅱ級、3級與Ⅲ級及4級與Ⅳ級患者的心功能相同，且相互對應，因此，心功能分級的特殊方案與NYHA方案具有等價性，所以，這種特殊方案可用于心臟病患者的心功能分級。由于NYHA方案是按誘發心力衰竭癥狀的活動程度為依據，因此對特殊心臟病患者而言，NYHA方案則顯得力不從心，而心功能分級的特殊方案則顯示出獨特的優勢，具有NYHA方案不可替代的作用，因此，它可代替NYHA方案用于特殊心臟病患者的心功能分級。另外，筆者也發現有部分心臟病患者對心力衰竭癥狀描述的準確性較差，故根據NYHA方案難以客觀評價這些患者的心功能，而心功能分級的特殊方案比較簡單，患者容易準確描述，故對患者心功能的評價較為客觀，因此，對這些患者的心功能評價在使用NYHA方案的同時，也可參考這種心功能分級的特殊方案，以達到對心功能分級盡可能準確的目的。因心功能1級與Ⅰ級、2級與Ⅱ級、3級與Ⅲ級、4級與Ⅳ級患者的心功能相同且具有對應性，所以，按心功能分級的特殊方案對心功能分級后，可按NYHA方案中心功能的相應級別進行治療 （即心功能1級可按Ⅰ級進行治療，2級可按Ⅱ級進行治療，3級可按Ⅲ級進行治療，4級可按Ⅳ級進行治療）。需要指出的是，筆者并不是對經典的NYHA方案的否定，如果沒有心臟病外的其他原因影響患者的自主活動時，筆者認為仍須按NYHA方案對心功能進行分級，因為NYHA方案被證明對慢性心衰患者的生存具有強的、獨立的預測作用[5]，幾十年來該方案一直為臨床工作者所采用，已得到廣泛認可，因此，它的存在價值是勿容置疑的。

綜上所述，心功能分級的特殊方案能滿足特殊心臟病患者心功能分級的需要，且無需另外制定新的治療方案，它簡單、實用，具有重要的臨床價值。不過，如同NYHA方案存在一定的缺陷（有時癥狀與客觀檢查有很大差距[2]）一樣，心功能分級的特殊方案也有同樣的不足，因此，如能結合客觀的檢查手段（如心電圖、負荷試驗、X線、超聲心動圖等），則對心功能的評價會更為客觀。另外，對聾啞例及癡呆患者等而言，這種分級方案也顯得無能為力，因此還有進一步完善的必要。

[1]王吉耀.內科學[M].2版(下冊).北京:人民衛生出版社,2010:196.

[2]陸再英,鐘南山.內科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2009:169-170.

[3]貝政平,蔡映云.內科疾病診斷標準[M].2版.北京:科學出版社,2007:13-126.

[4]陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛生出版社,2006:1337-1339.

[5]陳灝珠(譯).心臟病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2007:519.